O setor de saúde suplementar no Brasil atravessa uma crise que desperta preocupação entre especialistas e gestores. Com prejuízos financeiros acumulados e enfrentando um cenário marcado por judicializações e fraudes, o sistema de planos de saúde vive sob constante ameaça. Gustavo Ribeiro, presidente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), adverte sobre o risco de um colapso semelhante ao que ocorreu recentemente no Chile, onde o setor privado entrou em colapso devido a reformas insustentáveis. Esse contexto, segundo Ribeiro, deve servir de alerta para o Brasil, que enfrenta dificuldades de ordem financeira, regulatória e estrutural que exigem respostas urgentes.

A fragilidade financeira do setor de saúde suplementar

A saúde suplementar brasileira está em uma situação financeira preocupante. Dados recentes mostram que das 670 operadoras de planos médico-hospitalares registradas no país, 277, ou seja, 43,15% delas, apresentaram resultados financeiros negativos até setembro de 2024. Nos últimos três anos, o setor acumulou prejuízos que somam R$ 17,51 bilhões, com destaque para as perdas de R$ 10,65 bilhões em 2022 e R$ 5,94 bilhões em 2023. Esses números apontam para uma crise estrutural que ameaça a sustentabilidade das operadoras e coloca em risco o atendimento de milhões de brasileiros que dependem desses planos de saúde.

Judicialização e fraudes: o impacto no sistema

Um dos fatores que mais impacta financeiramente as operadoras é a crescente judicialização dos serviços de saúde. De acordo com Ribeiro, apesar de o setor registrar apenas uma reclamação para cada 13.568 procedimentos realizados, a pressão gerada por decisões judiciais obrigando o custeio de medicamentos experimentais ou fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é intensa. Em muitos casos, as ações determinam o pagamento de tratamentos de alto custo, como medicamentos de valor milionário que ainda estão em fase de testes ou não foram aprovados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Esse tipo de imposição judicial compromete o orçamento das operadoras, prejudicando o atendimento de outros beneficiários e gerando insegurança jurídica.

Outro problema recorrente são as fraudes, que representam uma perda anual de aproximadamente R$ 30 bilhões para o setor. A prática inclui desde cobranças indevidas por tratamentos não realizados até superfaturamento de procedimentos, o que agrava ainda mais a situação financeira das operadoras de saúde suplementar. Segundo Ribeiro, as fraudes são um dos elementos que pressionam o setor, dificultando o equilíbrio entre receita e despesa e comprometendo a viabilidade das operadoras.

O exemplo do Chile e o alerta para o Brasil

A situação do setor de saúde privado no Chile, que entrou em colapso recentemente, é usada como exemplo de alerta para o Brasil. No Chile, uma reforma impôs novas obrigações financeiras ao setor privado, transferindo responsabilidades do sistema público para as empresas de saúde suplementar, sem a criação de um modelo de financiamento sustentável. Como resultado, as operadoras de saúde no Chile entraram em colapso, pressionando o sistema público, que, sobrecarregado, também não conseguiu absorver a demanda, resultando em um grave impacto para a população.

Para Ribeiro, o Brasil corre o risco de seguir um caminho semelhante se não forem implementadas reformas que garantam a sustentabilidade financeira das operadoras e protejam o setor contra interferências inadequadas. O colapso do modelo chileno mostra que é essencial um equilíbrio entre a regulação e a viabilidade econômica das empresas, e que reformas precisam ser feitas com atenção aos impactos de longo prazo no sistema de saúde como um todo.

A solução britânica e a busca pela sustentabilidade

Enquanto o caso chileno representa um exemplo a ser evitado, o modelo do Reino Unido, onde o Sistema Nacional de Saúde (NHS) opera com forte disciplina de acesso e controle de custos, é citado como uma referência positiva. No NHS, o paciente passa primeiro por um médico de família, que regula o acesso ao sistema e determina se há necessidade de encaminhamento para clínicas ou hospitais. Esse controle reduz os custos operacionais e garante que o sistema permaneça financeiramente viável, atendendo uma grande parcela da população com um nível de previsibilidade e segurança clínica.

Ribeiro observa que o modelo britânico poderia inspirar o sistema brasileiro a adotar medidas que integrem melhor o setor público e privado e criem uma rede de atendimento hierarquizada. Além disso, destaca que o Reino Unido conta com uma regulação firme e bem estabelecida, que evita judicializações desnecessárias e mantém o setor em equilíbrio. O Brasil, por sua vez, vive um cenário de insegurança regulatória, onde decisões judiciais muitas vezes obrigam as operadoras a oferecer tratamentos e medicamentos que ainda não foram aprovados, criando um ambiente de incertezas e despesas imprevisíveis.

Propostas para a saúde suplementar brasileira

Para reverter a situação de crise e fortalecer o setor, Ribeiro defende a criação de uma agência única para a incorporação de tecnologias na saúde, que atuaria tanto no sistema público quanto no privado. Hoje, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) é responsável pela incorporação de novas tecnologias para o Sistema Único de Saúde (SUS), mas não tem um papel central no sistema privado. Com uma agência única, seria possível avaliar e incorporar inovações de forma coordenada, garantindo que novas tecnologias sejam adotadas de maneira segura e sustentável.

Outra proposta é promover uma maior integração entre o sistema público e privado, algo que, segundo Ribeiro, já ocorre em outros países e poderia beneficiar o Brasil ao reduzir duplicidade de serviços e melhorar a gestão de recursos. O objetivo é evitar que os dois sistemas operem de forma isolada, o que gera ineficiências e aumenta os custos.

Congresso Abramge: fórum para o futuro da saúde suplementar

Esses temas serão debatidos no 28º Congresso Abramge, que ocorrerá nos dias 21 e 22 de novembro em São Paulo. O evento reunirá especialistas nacionais e internacionais, além de dirigentes do setor e reguladores, com o objetivo de propor soluções práticas para os desafios enfrentados pela saúde suplementar no Brasil. A pauta inclui discussões sobre modelos de integração, combate à judicialização, segurança jurídica e novas tecnologias. Segundo Ribeiro, o congresso é uma oportunidade para abrir o diálogo e construir uma visão de futuro que leve em conta a necessidade de equilíbrio entre custos e acessibilidade.

O contexto atual do setor de saúde suplementar no Brasil exige medidas urgentes. A experiência internacional demonstra que modelos bem-sucedidos dependem de um equilíbrio entre regulação, acesso, e sustentabilidade econômica. O caso chileno, ao mesmo tempo, serve como um alerta de que o desequilíbrio entre responsabilidades e financiamento pode levar ao colapso, afetando milhões de pessoas.

Assim, o Brasil se encontra em uma encruzilhada, onde a adoção de medidas baseadas em modelos de sucesso, como o do Reino Unido, pode ser essencial para garantir a continuidade e qualidade dos serviços de saúde suplementar. No entanto, para que isso ocorra, será necessário que o setor conte com o apoio dos reguladores e legisladores, bem como uma abordagem colaborativa entre todos os agentes envolvidos.