STJ determina que plano de saúde coletivo de aposentado deve ter as mesmas condições dos empregados ativos

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) assegurou que os funcionários ativos e inativos das empresas sejam inseridos em plano de saúde coletivo único, contendo as mesmas condições de cobertura, de modelo de pagamento e valor de contribuição.

O STJ fixou ainda mais duas teses sobre a permanência de ex-empregado aposentado num plano de saúde coletivo e destravou pelo menos 1.729 ações cuja tramitação estava suspensa em todo o país. Além das mesmas condições entre ativos e inativos, os processos também abordavam manutenção do aposentado em plano de saúde mesmo após a empresa contratar outra operadora e forma de contagem do tempo de contribuição para garantir o direito de permanência no plano coletivo após a aposentadoria do funcionário.

Na prática, o julgamento do STJ derruba um dos artigos da Resolução 279, de 2011, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que permitiu a diferenciação de carteiras dos planos de saúde entre os aposentados e funcionários ativos da mesma empresa:

— O entendimento do STJ derruba uma permissão da ANS que colocava os inativos em um situação muito mais fragilizada, suportando reajustes e condições de pagamento diferenciadas, e muitas vezes piores. Na prática, isso comprometia até mesmo a viabilidade de manutenção do aposentado no plano de saúde — explica Rafael Robba, advogado especializado em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva Advogados.

Segundo o entendimento do STJ, poderá haver a diferenciação por faixa etária, e caberá ao inativo o custeio integral do plano, cujo valor pode ser obtido com a soma de sua cota com a parcela que, no caso dos ativos, é proporcionalmente suportada pelo empregador.

Além disso, os ministros definiram que eventuais mudanças de operadora não interferem na contagem do prazo de dez anos para garantir a manutenção do plano após a aposentadoria do funcionário.

Por fim, os ministros determinaram que o ex-empregado aposentado não tem direito adquirido de se manter no mesmo plano de saúde da época da aposentadoria. Ou seja, pode haver a substituição da operadora ou de cobertura, desde que mantida paridade com o modelo dos trabalhadores ativos.

Na avaliação da advogada Ana Carolina Navarrete, coodenadora de Saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), a decisão é importante para o consumidor:

— Até agora, havia uma discussão grande sobre quais condições deveriam ser iguais, e a decisão do STJ amplia tanto na assistência quanto nas questões financeiras. A medida é importante justamente porque ela impede a criação de carteiras exclusivas de inativos, mais idosas, com maior sinistralidade, permitindo a diluição do risco e mais chances dos idosos permanecerem.

A advogada acrescenta, no entanto, que é preciso dar mais transparência aos empregados sobre quanto a sua contribuição representa do valor total do plano.

— Isso é importante para que possam se programar e não sejam surpreendidos ao se aposentarem com cobranças que chegam a ser cinco vezes maior do que pagam enquanto estão na ativa — pondera.

Mesmas condições

Ainda segundo o relator dos recursos especiais, ministro Antonio Carlos Ferreira, as mesmas condições devem ser oferecidas a ativos e inativos. Segundo ele, a simetria entre beneficiários ativos e inativos somente pode ser alcançada quando a forma, o modelo e o valor de custeio forem os mesmos. Ele ressaltou que, se houvesse diferenciação, os aposentados pagariam valores mais altos do que os funcionários ativos:

“Do contrário, no caso de o inativo ser compelido a efetuar o pagamento de mensalidades em muito superiores àquelas exigidas dos trabalhadores em atividade, não se estará diante da mesma cobertura. Inevitavelmente, o segurado será forçado a procurar alternativa (no mercado), a despeito da previsão legal que lhe garante a manutenção do vínculo”, apontou o ministro.

Antonio Carlos Ferreira ressaltou que a proteção oferecida pelos planos é sustentada por meio do mutualismo que resulta das contribuições efetuadas pelos ativos — em geral, mais jovens, demandando menos recursos do sistema — e também pelos inativos.

“A correta aplicação do artigo 31 da Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) pressupõe que ativos e inativos sejam inseridos em um modelo único de plano de saúde, com as mesmas condições assistenciais, no que se inclui paridade na forma e nos valores de custeio, ressaltando-se apenas que ao inativo caberá recolher a parcela própria acrescida daquela que for devida pelo ex-empregador em favor dos ativos”, apontou.

Alterações

Apesar da garantia de paridade entre ativos e inativos, o ministro ponderou que não se poderia falar em direito adquirido dos ex-empregados à manutenção do plano coletivo em vigor no momento da aposentadoria.

Para o relator, pode haver alteração da operadora, do modelo de prestação de serviços e dos valores de contribuição, como forma de se manter a viabilidade do plano, sobretudo diante das incertezas econômicas e do mercado, das condições financeiras do empregador e do possível aumento da sinistralidade.

“Com isso, alteradas as regras e o próprio plano destinado aos ativos, sobretudo com o propósito de mantê-lo em pleno funcionamento, tais mudanças se estenderão igualmente aos inativos”, concluiu o ministro.

Regras

Por lei, ao aposentado que contribuir para plano privado de assistência à saúde, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava durante a vigência do contrato de trabalho, desde que assuma seu pagamento integral.

O relator dos recursos especiais, ministro Antonio Carlos Ferreira, destacou que essa contribuição não diz respeito a uma operadora determinada nem a uma modalidade de prestação de serviço, as quais podem ser substituídas sempre que necessário para a viabilidade do plano.

Para o ministro, mudanças de operadora do plano de saúde, de modelo de prestação de serviço, de forma de custeio e de valores de contribuição não interrompem a contagem do prazo de dez anos — tempo necessário para que o ex-empregado aposentado obtenha o direito de permanecer no plano da empresa.

De acordo com o ministro, se não fosse assim, seria impossível ao empregado alcançar o prazo de dez anos. “Sabidamente, no decorrer de uma década são necessários ajustes para a manutenção do equilíbrio de um plano assistencial à saúde, sobretudo diante das vicissitudes do cenário econômico”, explicou.

Fonte: STJ