Tenho dedicado uma boa parte da minha carreira para decifrar a complexa equação que equilibra a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar no Brasil e o acesso dos beneficiários a cuidados de qualidade. Nos últimos anos, essa equação foi posta à prova por um debate central: a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A discussão foi polarizada em duas visões aparentemente irreconciliáveis, e a recente decisão do Supremo Tribunal Federal (STF), de 18 de setembro de 2025, oferece uma síntese que merece uma análise aprofundada, já que representa não apenas um marco jurídico, mas um ponto de inflexão para o futuro do setor.

De um lado, a perspectiva das operadoras de saúde; do outro, a dos beneficiários. Ambas com argumentos legítimos e que, em essência, buscam a perenidade e a eficácia do sistema, ainda que por caminhos distintos. A compreensão desse antagonismo é o primeiro passo para avaliar a magnitude e a sabedoria da solução encontrada pela nossa Corte.

Do ponto de vista da operadora, a defesa de um rol taxativo não é uma questão de conveniência, mas de sobrevivência e responsabilidade. O sistema de saúde suplementar no Brasil é fundamentado no princípio do mutualismo, um pacto de solidariedade no qual os custos dos tratamentos são compartilhados por toda a coletividade de beneficiários. Para que esse pacto funcione, a previsibilidade dos custos é um pilar inegociável.

Nesse contexto, o trabalho atuarial consiste em calcular os prêmios com base em probabilidades e estatísticas de utilização. Conceitos como a taxa de sinistralidade e a constituição de provisões técnicas são a base do nosso ofício. Um rol taxativo delimita o universo de risco, permitindo estimar com maior precisão os custos assistenciais futuros e, assim, calcular um prêmio justo e suficiente.

Um rol meramente exemplificativo, aberto à inclusão de qualquer procedimento por via judicial, cria um cenário de incerteza radical. Como precificar o desconhecido? Como calcular a provisão para um tratamento inovador, de custo milionário, que pode surgir a qualquer momento? A ausência de um escopo definido de cobertura torna o cálculo atuarial uma tarefa quase impossível, transformando a proteção em um jogo de azar.

A consequência inevitável de um rol exemplificativo seria uma espiral inflacionária. Para se protegerem de um risco ilimitado, as operadoras seriam forçadas a aumentar drasticamente os prêmios. Paradoxalmente, a tentativa de garantir acesso a tudo para alguns poderia resultar em acesso a quase nada para muitos, colapsando o princípio do mutualismo.

Na outra ponta da equação, a perspectiva do beneficiário é igualmente compreensível e legítima. Para o paciente e sua família, que enfrentam a angústia de uma enfermidade, a discussão sobre sustentabilidade pode parecer distante e abstrata. A prioridade absoluta é o acesso ao tratamento que possa salvar ou melhorar a qualidade de uma vida.

O argumento central é que o direito à saúde e à vida, garantido constitucionalmente, deve prevalecer sobre as listas administrativas. A medicina evolui a passos largos, e a defesa de um rol exemplificativo é uma forma de proteção ao beneficiário, uma garantia de que ele não será privado de uma terapia promissora simplesmente porque os trâmites burocráticos de atualização do rol ainda não foram concluídos. O receio é que um rol taxativo engesse o sistema, criando o que a doutrina jurídica chama de “perda de uma chance”: a negação de uma oportunidade real de cura ou melhora. Essa visão tem um forte apelo humano e social. Ninguém deseja ver um ente querido sem acesso a um tratamento que poderia ser sua única esperança.

É nesse cenário de tensão que a decisão do STF se revela um marco de equilíbrio. A Corte não optou por um lado em detrimento do outro. Em vez disso, construiu uma solução que acomoda as preocupações de ambos, utilizando a ciência como critério fundamental.

Ao validar a Lei nº 14.454/2022, o STF manteve o caráter taxativo do rol, reconhecendo sua importância para a previsibilidade e a sustentabilidade do sistema. Isso protege o mutualismo e confere a segurança jurídica que as operadoras necessitam para operar. No entanto, a Corte admitiu exceções, criando uma válvula de escape para o beneficiário. Essa válvula, contudo, não é uma porta aberta para o caos, mas uma passagem criteriosa, guardada por requisitos técnicos e científicos cumulativos.

Sugiro aprofundarmos os critérios estabelecidos, um a um:

1. Prescrição por médico ou odontólogo habilitado: aqui o que se busca é respeitar a autonomia e o conhecimento do profissional que acompanha o paciente.
2. Inexistência de negativa expressa pela ANS e de pendência de análise no PAR: a decisão valoriza o processo regulatório. Se a tecnologia já foi expressamente negada pela Agência por falta de evidências, ou se está em análise, o caminho não é o Judiciário, mas o debate técnico na ANS.
3. Ausência de alternativa terapêutica adequada no rol: a ideia foi a de garantir que as opções já cobertas e validadas sejam esgotadas primeiro, um princípio de racionalidade e eficiência.
4. Comprovação científica de eficácia e segurança: aqui acredito ser o ponto nevrálgico. A decisão exige que a comprovação se dê por medicina baseada em evidências, citando especificamente ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas ou meta-análises. Isso eleva o padrão da discussão. Não basta a opinião de um especialista; é preciso o mais alto nível de evidência científica, o padrão-ouro global para a incorporação de tecnologias em saúde. Isso afasta o “achismo” e as terapias experimentais do âmbito da cobertura obrigatória, que geram judicializações e discussões intermináveis.
5. Registro na Anvisa: a decisão regulamenta o básico, que é garantir que o tratamento é seguro e pode ser comercializado no Brasil.

A decisão vai além, ao determinar que o juiz deve consultar o Natjus (Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário), trazendo a expertise técnica para dentro do processo judicial. Isso alinha o Brasil às melhores práticas de Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS), onde as decisões de incorporação são baseadas em análises de eficácia, segurança, custo-efetividade e impacto orçamentário.

Essa exigência de comprovação científica robusta é a chave da decisão. Ela protege o sistema e todos os beneficiários de arcarem com os custos de terapias experimentais, ineficazes ou inseguras. Ao mesmo tempo, protege o paciente individualmente, garantindo a ele o acesso a tratamentos que, embora ainda não incorporados formalmente ao rol, já possuem um lastro científico sólido que justifica sua utilização.

Com isso, o STF equilibra as duas perspectivas. Resguarda a sustentabilidade do sistema (a preocupação das operadoras), mas assegura que o beneficiário não seja refém de uma lista desatualizada, desde que a alternativa proposta seja cientificamente validada (a proteção ao paciente). Essa abordagem tem o potencial de conter a inflação médica, ao barrar a entrada de tecnologias de custo elevado e benefício incerto, e de reduzir a judicialização, ao estabelecer regras claras que desestimulam litígios sem fundamento técnico.

A decisão do STF, portanto, não foi uma vitória de uma tese sobre a outra, mas um amadurecimento do sistema. Ela nos força a dialogar com base em evidências, e não apenas em anseios ou conveniências. Como atuária, vejo nesta decisão um caminho mais racional e seguro para o futuro da saúde suplementar no Brasil.

O impacto desta decisão transcende a mera gestão de custos. Ela promove uma cultura de responsabilidade compartilhada. Médicos prescritores serão mais exigidos, já que devem fundamentar suas solicitações em evidências científicas de alto nível. Exige-se mais também dos beneficiários e de seus representantes legais, que precisam compreender que o sistema tem limites e que a sustentabilidade depende de escolhas racionais. E, claro, exige-se mais também das operadoras, que devem manter seus processos de análise ágeis e transparentes, e da própria ANS, cujo papel como reguladora e atualizadora do rol se torna ainda mais central.

Este novo paradigma, centrado na ciência, é a nossa melhor chance de construir um sistema de saúde suplementar que seja, ao mesmo tempo, inovador e sustentável. Um sistema que não negue o acesso ao progresso, mas que o incorpore de forma criteriosa e planejada, garantindo que os recursos, que são por natureza finitos, sejam utilizados da maneira mais eficiente possível, em benefício de toda a coletividade. A decisão do STF não é o fim da discussão, mas um novo e promissor começo, um alicerce sobre o qual podemos edificar um futuro mais previsível e seguro para a saúde suplementar.