As operadoras de planos de saúde enfrentam uma profunda reestruturação com a entrada em vigor, em julho de 2025, da Resolução Normativa nº 623/2024, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Publicada no final de 2024, a nova regulamentação substitui integralmente a RN 395/2016, estabelecendo diretrizes mais rígidas sobre transparência, governança e atendimento ao consumidor.
Entre as principais mudanças estão a obrigatoriedade de respostas objetivas e detalhadas às solicitações dos beneficiários, proibindo justificativas genéricas como “em análise”. As respostas negativas de cobertura deverão sempre mencionar explicitamente a cláusula contratual ou dispositivo legal que as fundamentem, e todas as demandas deverão ter rastreabilidade através de protocolos únicos, acessíveis aos usuários.
Outra mudança importante refere-se aos canais de comunicação. A partir de agora, todas as operadoras precisarão disponibilizar atendimento virtual, além dos tradicionais canais telefônico e presencial. Operadoras de grande porte terão que manter atendimento telefônico ininterrupto 24 horas por dia, enquanto operadoras menores terão exigências mínimas diárias nos dias úteis, sempre garantindo suporte em situações de urgência e emergência.
A nova RN também estabelece prazos rigorosos para respostas, com limites definidos conforme a complexidade da solicitação: cinco dias úteis para procedimentos de baixa complexidade, dez dias úteis para alta complexidade e resposta imediata para urgências e emergências. Além disso, cria a obrigatoriedade da reanálise de negativas pelas ouvidorias das operadoras em até sete dias úteis, reforçando a estrutura de governança interna e compliance.
Do ponto de vista financeiro e atuarial, espera-se um impacto significativo nos custos operacionais das operadoras, que deverão investir em sistemas informatizados mais robustos, treinamento especializado das equipes de atendimento e compliance regulatório mais eficiente. Especialistas apontam que esses custos podem refletir-se futuramente na precificação dos planos, tornando essencial o monitoramento contínuo da gestão atuarial das carteiras.
“A RN 623 eleva o padrão regulatório, obrigando as operadoras a uma gestão mais transparente e eficiente, o que, embora desafiador, poderá resultar em maior confiança dos consumidores e melhor desempenho setorial”, afirma Bruno Marcelos, especialista em Direito da Saúde.
Para cumprir os novos requisitos, as operadoras já iniciaram um intenso processo de adaptação interna, priorizando investimentos em infraestrutura digital e aprimoramento da governança. A ANS anunciou que acompanhará de perto a implementação dessas novas regras, indicando uma postura regulatória ainda mais rigorosa daqui em diante.