São Paulo, 26 de junho de 2025 — O fenômeno da judicialização chegou ao epicentro do debate sobre a sustentabilidade da saúde suplementar no Brasil. Em 2024, consumidores ingressaram com quase 300 mil novas ações contra operadoras de planos de saúde, o que representa mais que o dobro do volume observado três anos antes e o maior patamar desde que o Conselho Nacional de Justiça (CNJ) iniciou a série histórica, em 2020. (apm.org.br)
Escalada recente: números que pressionam o sistema
O ritmo de litígios se acelerou em todo o território nacional. Em 2023, grandes grupos como SulAmérica, Bradesco Saúde e Amil já registravam, respectivamente, 5,5; 3,2 e 3,1 ações para cada mil vidas seguradas, índice que continuou em ascensão em 2024. Paralelamente, o monitoramento econômico-financeiro da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) indica que, mesmo com a recomposição de receitas via reajustes, as provisões técnicas ligadas a passivos judiciais cresceram acima da variação da sinistralidade assistencial, corroendo margens e pressionando o capital de solvência das operadoras. Dados consolidados do exercício de 2024 mostram redução de 1,5 p.p. na sinistralidade média em relação ao ano anterior, mas essa melhora foi parcialmente anulada pelo custo das demandas judiciais e do custeio de tratamentos fora do Rol.
Fatores estruturais que alimentam a litigiosidade
A judicialização decorre de um conjunto diverso: inflação médica persistente, assimetria de informação entre operadoras e beneficiários, defasagem regulatória na incorporação de novas tecnologias e, sobretudo, a disputa sobre a extensão de cobertura obrigatória estabelecida pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Beneficiários recorrem ao Poder Judiciário para garantir acesso a terapias de alto custo, off-label ou ainda não avaliadas pela agência; já as operadoras argumentam que a interferência judicial drena recursos e compromete o princípio do mutualismo que fundamenta o cálculo atuarial dos prêmios. Estudos da Fundação Getulio Vargas mostram que a maior parte das ações envolve medicamentos oncológicos e terapias genéticas, cujo ticket médio excede em até 15 vezes o valor médio anual das contraprestações pagas pelos contratos individuais.
O “vai e vem” normativo: do rol taxativo mitigado à lei do rol exemplificativo
Em junho de 2022, a 2.ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) consagrou o entendimento de que o Rol da ANS era taxativo mitigado, permitindo ampliações excepcionais quando preenchidos requisitos técnicos, econômicos e científicos. A decisão, entretanto, acirrou a mobilização social e impulsionou o Congresso a aprovar, em agosto de 2022, a Lei 14.454/2022 (originada do PL 2.033/2022), que reconheceu o caráter exemplificativo do Rol e estabeleceu critérios para cobertura de procedimentos não listados. Desde então, operadoras questionam a constitucionalidade da nova lei no Supremo Tribunal Federal (STF), enquanto parlamentares, como o senador Romário, defendem sua manutenção como conquista civilizatória.
Repercussão econômico-financeira nas operadoras
O custo da judicialização não se limita ao desembolso direto das condenações. Ele se propaga pelas demonstrações contábeis por meio da elevação das Provisões para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados (IBNR) e da Provisão para Riscos Judiciais. Segundo a ANS, no 1.º trimestre de 2025 tais provisões já representam, em média, 14 % dos passivos exigíveis de curto prazo das operadoras médico-hospitalares. O reflexo é visto na recomposição de prêmios: contratos individuais tiveram reajuste anual superior a 12 % em 2024, superando a inflação geral em quase quatro vezes. Companhias com portfólio concentrado em segmentos de alta renda ou com maior exposição a terapias avançadas registraram deterioração do Índice de Liquidez Corrente, pressionando notas de rating e custo de capital.
Consequências para beneficiários e o pacto coletivo
Do ponto de vista do consumidor, a via judicial emergiu como mecanismo de acesso a terapias potencialmente salvadoras de vida, especialmente quando o tempo de avaliação tecnológica da ANS ultrapassa a janela terapêutica recomendada pelos protocolos clínicos. Contudo, a transferência do ônus financeiro ao pool de riscos resulta em reajustes que afugentam justamente a população de menor capacidade contributiva, erodindo a base mutualista e retroalimentando a inflação médica. Em 2024, cerca de 420 mil beneficiários cancelaram planos ou migraram para produtos com coberturas mais enxutas, segundo a série histórica de adesões/rescisões da ANS, revertendo parte do ganho de beneficiários observado no pós-pandemia.
Respostas institucionais: cooperação regulatória e judiciária
Ciente dos riscos sistêmicos, o CNJ e a ANS firmaram, em 2024, acordo de cooperação para padronizar subsídios técnicos aos magistrados, incentivar a mediação pré-processual e aprimorar a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) como instância de solução de conflitos. A iniciativa contempla a criação de um banco de pareceres de avaliação de tecnologias em saúde (ATS) e de um repositório de precedentes qualificados, com recomendação de aplicação de evidência científica e análise atuarial de impacto orçamentário antes da concessão de tutela de urgência. Além disso, a Resolução Normativa 630/2025 reforçou a exigência de divulgação tempestiva dos indicadores de qualidade e transparência, ampliando o leque de informações que as operadoras devem prestar — estratégia fundamental para reduzir a assimetria de informação nos tribunais.
Tendências regulatórias e tecnológicas
Ao mesmo tempo, a ANS revisitou o seu processo de atualização do Rol para reduzir o intervalo entre submissão e decisão, incorporando análise custo-efetividade incremental e consulta pública eletrônica em ambiente Data Lake. Essa mudança pretende alinhar-se às boas práticas internacionais de Health Technology Assessment (HTA) e às metodologias de orçamento baseado em valor (value-based budgeting), visando mitigar a defasagem que hoje incentiva as demandas judiciais. No plano legislativo, há projetos que propõem mediação obrigatória antes do ajuizamento e a criação de câmaras especializadas em seguros e saúde nos tribunais de justiça estaduais, a fim de uniformizar a jurisprudência.
Perspectivas e conclusão
A judicialização da saúde suplementar brasileira reflete tensões legítimas entre o direito individual à saúde e a viabilidade financeira coletiva. Sem intervenções coordenadas — judiciais, regulatórias, atuariais e tecnológicas — o setor corre o risco de entrar em espiral de reajustes, evasão e novas disputas. Por outro lado, a combinação de ATS célere, mediação estruturada, transparência de dados e modelagem atuarial avançada oferece rota plausível para equilibrar o sistema. Mais do que um problema jurídico pontual, a judicialização tornou-se indicador-sintoma de falhas de governança setorial. A partir de 2025, stakeholders têm diante de si a oportunidade de migrar do litígio reativo para uma lógica de gestão de valor em saúde, na qual a segurança jurídica, o acesso do paciente e a sustentabilidade econômica deixam de ser vetores conflitantes e passam a constituir eixos complementares de um mesmo pacto social.