Terapias genéticas e células tronco

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As terapias genéticas e celulares são inovações notáveis ​​na área da saúde, que podem remodelar a maneira como certas doenças são gerenciadas e tratadas. Como implícito em seus nomes, esses tratamentos pretendem consertar ou substituir um gene ou células anormais. Normalmente, as terapias genéticas e celulares têm um tratamento de curta duração, com uma administração única, e o potencial de melhorar muito ou mesmo curar o paciente. Atualmente, muitas dessas terapias estão sendo desenvolvidas para doenças raras, que muitas vezes não têm outras opções de tratamento adequadas. O objetivo deste artigo é fornecer uma visão geral dos tratamentos, apresentar as incertezas e os riscos financeiros e explorar os benefícios e as limitações de várias técnicas de mitigação de risco.

A CIÊNCIA DAS TERAPIAS GENÉTICAS

As terapias genéticas são geralmente conhecidas como medicina regenerativa, o que significa que os tratamentos regeneram ou restauram as células e os tecidos à sua função normal. Suas aplicações funcionam modificando, inserindo ou removendo uma seção do DNA dentro de uma célula para tratar ou curar uma doença, ou pela transferência de células saudáveis ​​para ajudar na cura.

Com a terapia gênica, a edição do genoma pode ocorrer por meio de várias tecnologias e metodologias. Por exemplo, pode ocorrer dentro de um paciente (in vivo) ou fora de um paciente (ex vivo). Se ocorrer in vivo, um vetor carregando o material para editar a sequência do gene é introduzido no paciente. O vetor busca as células afetadas e então altera ou substitui o código genético necessário. Se ocorrer ex vivo, as células especificadas são removidas de um paciente e reprogramadas. As células reprogramadas são então reintroduzidas. Em ambas as circunstâncias, quando o procedimento é bem-sucedido, as células reprogramadas realizam as tarefas pretendidas para tratar ou curar a doença.

Várias tecnologias podem realizar essas mudanças de edição de genes. Os vírus (por exemplo, vírus adeno-associados e retrovírus) são comumente usados, uma vez que se replicam naturalmente, inserindo seu DNA em outras células. Editores de genoma, como Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats (CRISPR / cas) ou zinc finger nucleases (ZFN) são outras opções. No momento em que este artigo foi escrito, as terapias genéticas aprovadas pela Food and Drug Administration (FDA) (ou seja, Zolgensma® e Luxturna®) usavam vetores virais para introduzir o sequenciamento gênico correto nas células afetadas. 

A terapia celular é usada há muitos anos. As formas comuns incluem transfusões de sangue e transplantes de células-tronco hematopoéticas. No entanto, os avanços tecnológicos expandiram as capacidades anteriores e criaram novas opções que usam diferentes tipos de células para tratamento. Além do uso de células primárias, que são células já destinadas a um único propósito (como uma hemácia), as células-tronco pluripotentes e multipotentes também têm potencial. As células pluripotentes e multipotentes podem se transformar em qualquer célula ou apenas em certas células do corpo, respectivamente. 

A terapia genética e celular podem ser combinadas para oferecer novas opções de tratamento, como é o caso da tecnologia de células T receptoras de antígenos quiméricos (CAR T). O FDA aprovou três terapias com células CAR T: Kymriah, Yescarta e Tecartus. Com essas terapias, os próprios glóbulos brancos do paciente são coletados e as células T são reprogramadas para reconhecer as estruturas exclusivas das células cancerosas malignas. Depois de reprogramados, elas são infundidas de volta no paciente, onde podem se replicar e atacar as células cancerosas. 

Tal como acontece com outros medicamentos prescritos, a FDA é responsável por revisar e aprovar terapias genéticas e celulares para uso nos Estados Unidos. As primeiras aprovações da FDA para um produto de terapia gênica e uma terapia celular geneticamente modificada foram em 2017.

TOMADA DE DECISÕES DE COBERTURA

À medida que mais terapias desse tipo entram no mercado, as Operadoras de Saúde e outros players estão começando a tomar decisões difíceis em relação à coberturas alternativas. Por um lado, muitos desses tratamentos têm o potencial de ser curativos, salvar vidas e / ou melhorar muito a qualidade de vida. Por outro lado, o preço de seis ou sete dígitos pesa muito contra o desejo de oferecer preços competitivos e sustentáveis. À medida que os reguladores das políticas de saúde contemplem esse tipo de cobertura, questões sobre os custos, compensações de custos, eficácia e durabilidade são as principais preocupações.

  • Custos. Além da questão óbvia sobre o preço de tabela da terapia, os custos relacionados à administração também devem ser considerados. Algumas terapias requerem internações prolongadas ou procedimentos altamente invasivos, que são caros e não estão incluídos no preço de tabela da terapia. Além disso, a margem potencial de reembolso pelos provedores – tradicionalmente definida como uma porcentagem do preço médio de venda (ASP) para cobrir o custo de administração e gerenciamento de medicamentos – pode ser substancial.
  • Compensações de custos. Terapias genéticas e celulares podem melhorar significativamente a saúde do paciente tratado, resultando em menores gastos futuros com saúde. Para condições com alternativas de tratamento, as compensações de custo podem ser mais simples de medir. Por exemplo, a terapia genética de hemofilia A, da BioMarin (Roctavian), está em testes clínicos e pode permitir que o corpo produza o fator VIII. A terapia genética única pode substituir uma vida inteira de produtos de reposição de fator, que podem custar várias centenas de milhares de dólares anualmente. Para outras condições, pode não haver uma alternativa de tratamento para comparação direta de custos, mas a terapia pode mitigar futuros serviços médicos de alto custo que possam ser incorridos. Algumas terapias podem ainda cair entre os extremos: A terapia melhora o estado de saúde do paciente, mas o paciente pode continuar a ser um usuário de alto custo de saúde.
  • Eficácia. Os ensaios clínicos podem dar uma indicação da eficácia esperada, mas os tratamentos genéticos e celulares para doenças raras podem ter apenas algumas dezenas de participantes nos ensaios clínicos. Algumas condições têm medidas claras de sucesso – como resultados de laboratório – mas outras são mais ambíguas e subjetivas. Por exemplo, o ensaio clínico de Luxturna (terapia genética contra cegueira) mediu sua eficácia, demonstrando melhorias significativas na capacidade de completar uma pista de obstáculos em níveis baixos de luz. 
  • Durabilidade. Este é o período de tempo que se espera que o tratamento seja eficaz. Os ensaios clínicos ocorrem ao longo de vários anos, o que implica que a terapia é pelo menos tão durável quanto a duração dos ensaios. É possível que algumas dessas terapias durem toda a vida do paciente tratado, mas não se passou tempo suficiente para saber se é esse o caso.
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Essas considerações principais devem ser avaliadas em relação às opções de tratamento atualmente disponíveis (se houver) ao tomar decisões de cobertura relacionadas a terapias genéticas e celulares. Embora os preços sejam mais altos no início em comparação com os tratamentos mais tradicionais, eles podem oferecer benefícios clínicos significativos e sustentáveis para os pacientes e, potencialmente, proporcionar economia de custos a longo prazo.

Uma vez que a decisão de cobrir o tratamento é feita, existem muitas incógnitas relacionadas à utilização e ao impacto no orçamento. A próxima seção do artigo explorará algumas das incertezas das quais os atuários devem estar cientes ao estimar a demanda por esse tipo de terapia.

COMPREENDENDO AS INCERTEZAS RELACIONADAS À UTILIZAÇÃO E AO IMPACTO NO ORÇAMENTO

Os atuários de saúde usam a experiência histórica com sinistros e eventos para prever e projetar a utilização futura de medicamentos e tratamentos. Essa previsibilidade é a chave para definir prêmios, orçamentos e reservas adequados. Os atuais mecanismos de financiamento de serviços de saúde são estruturados para cobrir os custos no momento em que o serviço é incorrido e geralmente têm uma perspectiva de um ano.

O tratamento medicamentoso para condições crônicas se alinha bem com os processos atuais para prever e projetar os custos e a utilização esperados. A entrega do medicamento e seu pagamento associado ocorrem quase simultaneamente e (idealmente) ao benefício clínico e se estende até o próximo tratamento e pagamento ocorrerem. Por exemplo, um membro com diagnóstico de hemofilia grave que é tratado profilaticamente pode razoavelmente esperar para adquirir o produto de fator em intervalos regulares durante o próximo ano. Embora os custos associados ao tratamento possam ser altos, eles podem ser contabilizados de forma diferida durante o tratamento.

As terapias genéticas e celulares diferem de várias maneiras das opções de tratamento atuais. Elas podem ter um período de administração único ou curto, com um benefício clínico que pode se estender por anos ou mesmo por toda a vida. Combine isso com a raridade das condições indicadas e é difícil prever a utilização e o impacto no custo desses tratamentos. Incertezas adicionais aumentam a complexidade:

  • Tempo e probabilidade de aprovação do FDA. As terapias genéticas e celulares podem ter maior probabilidade de receber designações especiais do FDA para acelerar o tempo de aprovação. Isso ocorre porque muitas das que estão em desenvolvimento são para doenças raras ou ultra-raras, em que as opções de tratamento atuais podem ser limitadas ou inadequadas. Como alternativa, o FDA poderia retardar o processo de aprovação devido às incertezas relacionadas. Por exemplo, Roctavian (tratamento para hemofilia) recebeu uma designação de aprovação acelerada, que permite ao FDA revisar o medicamento usando desfechos clínicos substitutos ou intermediários. No entanto, no momento da revisão, o FDA anunciou que precisava de dois anos de acompanhamento dos pacientes da fase 3 para testar a durabilidade da terapia a longo prazo. Isso, definitivamente, atrasa a aprovação potencial em quase dois anos.
  • Preço de tabela da terapia. A menos que o fabricante indique o valor antes da aprovação do FDA, é um desafio prever o preço de tabela de uma terapia genética ou celular. Torna-se ainda mais difícil se não houver outras opções de tratamento atuais para comparar os custos, ou se a terapia foi indicada para populações muito específicas. Os preços de tabela para esses tratamentos atualmente disponíveis variaram entre US$ 373.000 e US $ 2,125 milhões. Uma nota interessante é que nenhuma das terapias atualmente disponíveis aumentou de preço desde a aprovação.
  • Número de pacientes elegíveis para o tratamento. Identificar membros dentro de uma população coberta que podem ser elegíveis para receber esse tipo de tratamento não é um processo simples. Mais de 90% das doenças raras não têm um código de diagnóstico específico CID-10, o que torna difícil identificar membros potencialmente elegíveis usando dados de sinistros. Quando um código de diagnóstico ICD-10 está disponível para a condição tratada, os dados de sinistros podem ajudar a identificar os membros diagnosticados com a condição. No entanto, existem outros critérios de elegibilidade para tratamento que não estão disponíveis nos dados de sinistros, o que torna difícil restringir a população diagnosticada à população elegível para tratamento. Critérios clínicos (como gravidade ou progressão da doença), requisitos de cobertura (como falha de terapias de primeira ou segunda linha) e fatores específicos para o gene ou terapia celular (como a presença de anticorpos específicos) afetam o tamanho do população escolhida.
  • Padrão de demanda. A proporção de pacientes elegíveis que são encaminhados para tratamento com terapia genética ou celular dependerá do estado da doença, do nível esperado de resultados entregues e de outras opções de tratamento disponíveis. Os benefícios e riscos percebidos da perspectiva do médico assistente e do paciente também influenciarão na velocidade de adoção. Por exemplo, uma terapia genética que salva vidas para uma condição sem outras opções de tratamento provavelmente terá demanda imediata e generalizada, enquanto uma condição que pode ser tratada com terapias alternativas já existentes provavelmente terá uma aceitação retardada. Outra consideração relacionada ao padrão de demanda é a natureza do estado da doença. Para condições crônicas, existe uma população prevalente (aqueles que foram diagnosticados no passado) e uma população incidente (aqueles que foram diagnosticados recentemente). Para condições crônicas, pode haver um alto nível de demanda logo após a aprovação, que pode diminuir à medida que a população prevalente é tratada. Para condições agudas ou de alta mortalidade, o número de pacientes elegíveis para tratamento tende a ser mais consistente ao longo do tempo porque apenas uma população incidente está disponível para tratamento.
  • Rotatividade / rotatividade de membros. Muitas dos tratamentos aprovados e em desenvolvimento são para doenças raras ou ultra-raras. Da perspectiva do “pagador do serviço”, se ele fizer o “investimento” para tratar um beneficiário com uma dessas terapias, seria ideal para esse mesmo pagador perceber o benefício clínico de longo prazo do tratamento. No entanto, o tratamento não reduzirá necessariamente os gastos com saúde do beneficiário tratado para níveis médios ou abaixo da média. E, ao contrário de condições e tratamentos mais comuns, os pagadores não podem esperar ganhar um beneficiário já tratado (pago por outra seguradora) se perderem um beneficiário tratado que cobria anteriormente, a menos que tenham uma base de beneficiários substancialmente grande.

Considere um exemplo do mundo real: Zolgensma (medicamento utilizado para tratamento de atrofia muscular espinhal). Da perspectiva de um atuário de saúde, a aprovação do Zolgensma (com um preço de lista de US$ 2,125 milhões) introduziu muitas das incertezas que acabamos de discutir. Ele trata uma condição conhecida como atrofia muscular espinhal (SMA) tipo 1, que resulta em fraqueza severa dos músculos voluntários. Antes do Zolgensma, o Spinraza estava disponível, mas não tratava a causa subjacente da doença, então o paciente tinha que se submeter a infusões regulares administradas na coluna. O Zolgensma trata a causa subjacente da SMA; assim, sustenta as células nervosas presentes no momento do tratamento sem a necessidade de doses subsequentes. Quanto mais cedo o bebê for tratado após o diagnóstico, mais eficaz será a terapia gênica.

A aprovação da Zolgensma foi única em alguns aspectos:

  1. O FDA aprovou o Zolgensma com uma indicação mais ampla do que a indicação testada nos ensaios clínicos.
  2. Foi aprovado meses antes do previsto pelos analistas. Além disso, a população de pacientes indicada – bebês com menos de dois anos de idade que são pré-sintomáticos ou SMA tipo 1 – precisaria de tratamento imediatamente para obter os melhores resultados. Por esse motivo, é improvável que esses pacientes sejam capturados durante um processo de subscrição para as seguradoras primárias ou secundárias que subscrevem.
  3. A condição é fatal e esses bebês têm poucas opções de tratamento eficazes, aumentando a probabilidade de que crianças diagnosticadas sejam recomendadas para tratamento.

Para os atuários que definem taxas de prêmio ou orçamentos, eles podem considerar um sinistro Zolgensma como um evento de alto custo e baixa probabilidade. Para essas primeiras aprovações de terapia celular e genética, isso é verdade. No entanto, existem mais de 175 terapias de genes e células em ensaios clínicos de fase 2 ou fase 3 nos Estados Unidos, muitos para condições que não são facilmente identificadas nos dados. Agregue o efeito de dezenas de terapias raras de seis a sete dígitos e não se tornará mais um evento de baixa probabilidade. Por esse motivo, os atuários devem estar cientes de todos os tratamentos em desenvolvimento e ter um plano para lidar com o influxo dessas novas terapias. Na próxima seção, exploraremos maneiras de gerenciar ou mitigar os custos e as incertezas relacionados a essas terapias.

GERENCIANDO OS RISCOS

As Operadoras de saúde têm várias ferramentas para gerenciar os custos e a utilização dos serviços de saúde que também podem se aplicar a terapias genéticas e celulares. O manejo mais estrito seria não cobrir essas novas terapias, pelo menos até que a eficácia e a utilização sejam bem compreendidas. No entanto, isso torna esses medicamentos (potencialmente salvadores) indisponíveis para pacientes que podem não ter outras opções, ocorrendo a judicialização da questão. Outras técnicas de gerenciamento de utilização incluem terapia por etapas, onde um paciente é obrigado a tentar uma ou mais alternativas de tratamento antes de acessar as células tronco, onde a Operadora pode revisar se o paciente atende a certas qualificações antes de permitir o tratamento.

Outra forma comum de gerenciar altos custos inesperados é ceder o risco por meio de cobertura stop-loss ou resseguro, mas essa opção pode não fornecer proteção financeira para todas as terapias disponíveis. As resseguradoras cobram prêmios por beneficiário por mês e (geralmente) subscrevem uma população coberta anualmente, de forma que quaisquer riscos identificáveis ​​possam ser refletidos na taxa de prêmio. Quando há um reclamante conhecido de alto custo (por exemplo, uma pessoa com um histórico de tratamento de alto custo ou um diagnóstico associado a um tratamento de alto custo), a resseguradora pode excluir o indivíduo da apólice ou aumentar a franquia. Como os prêmios de stop-loss e resseguro têm como objetivo refletir eventos inesperados de alto custo, eles não se destinam a financiar eventos de alto custo previstos.

Contratar diretamente o fabricante do tratamento é uma opção para o gerenciamento de riscos. A contratação inovadora, também conhecida como contratação baseada em valor ou baseada em resultados, está sendo explorada por alguns fabricantes para fornecer proteção financeira à Operadora se a eficácia ou durabilidade não atender às expectativas. Essa contratação inovadora fornece uma maneira de o fabricante e a Operadora compartilharem os riscos relacionados às terapias genéticas e celulares. No entanto, existem várias barreiras que tornam a contratação difícil. O programa de desconto de medicamentos do Medicaid (ou seja, o melhor preço do Medicaid), o estatuto anti-suborno, as regras contábeis legais e o rastreamento de pacientes tratados são alguns dos principais desafios que devem ser enfrentados para tornar essa opção mais amplamente disponível. Os fabricantes podem, potencialmente, fazer parceria com as grandes seguradoras de saúde.

PERSPECTIVAS DO ATUÁRIO

Os novos tratamentos provavelmente mudarão a forma como certas doenças são tratadas e afetarão os custos e a utilização da assistência médica nas próximas décadas. Seus curtos períodos de administração, benefícios clínicos de longo prazo e altos custos iniciais criam desafios que afetam muitas funções atuariais e de seguro, incluindo orçamento, definição de taxas, contabilidade e decisões políticas.

À medida que mais terapias são aprovadas, esperamos que o pensamento criativo e as parcerias inovadoras entre as partes interessadas apresentem soluções novas ou híbridas de gerenciamento de risco para o mercado de saúde. Os atuários devem ser líderes na avaliação de soluções potenciais para mitigar ou compartilhar os riscos financeiros e de desempenho dos tratamentos, para que os pacientes elegíveis encontrem a cura.

Fonte: The Actuary Magazine – SOA (Society of Actuaries)

Tradução livre ASSISTANTS