Uma ação a cada minuto e meio: a judicialização da saúde suplementar bate recorde e desafia o equilíbrio do setor

Novo diagnóstico do Conselho Nacional de Justiça mostra que os planos de saúde já respondem por quase metade de toda a litigância em saúde no país, com taxas de deferimento de liminares e de procedência que superam as da saúde pública. Em 2025, as despesas judiciais das operadoras chegaram a R$ 4,6 bilhões, e projeções apontam para a possibilidade de 900 mil ações anuais até 2035. A decisão do STF sobre o rol da ANS, de setembro de 2025, redesenha o terreno e começa a produzir efeitos em 2026.

A judicialização da saúde suplementar deixou de ser um fenômeno marginal para se tornar um desafio estrutural do setor. O retrato mais recente vem do Diagnóstico da Judicialização da Saúde Pública e Suplementar, publicado em novembro de 2025 pelo Conselho Nacional de Justiça em parceria com o Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento, que analisou o período entre agosto de 2024 e julho de 2025 a partir dos dados do DataJud.

Os números impressionam. No recorte da saúde suplementar, foram ajuizados cerca de 123 mil casos novos no primeiro grau e 108 mil no segundo grau no período. São Paulo, sozinho, concentrou quase 93 mil ações, volume superior à soma dos processos da Bahia e do Rio de Janeiro. A litigância está majoritariamente na Justiça Estadual e tem nos medicamentos e nos serviços médico-hospitalares seus principais objetos.

 O Judiciário tende a dar razão ao beneficiário

Um dos achados mais relevantes do diagnóstico diz respeito ao desfecho das ações. Entre agosto de 2024 e julho de 2025, 69,5% das liminares na saúde suplementar foram deferidas, e a procedência final alcançou 87% dos casos. Os percentuais são até superiores aos da saúde pública, em que as liminares deferidas somaram 73% e a procedência, 84%. Em outras palavras, quando o beneficiário recorre à Justiça contra a operadora, a probabilidade de obter decisão favorável é alta.

O estudo também aponta uma baixa cultura de conciliação e mediação nessas demandas, possivelmente associada ao alto índice de deferimento de liminares: se o autor sabe que tem grande chance de obter uma tutela de urgência logo no início do processo, o incentivo a negociar um acordo diminui, num ciclo que sobrecarrega o Judiciário e mantém o conflito no campo contencioso.

 Uma curva de crescimento acelerada

A trajetória de longo prazo confirma a escalada. Segundo o CNJ, foram 298,7 mil novos processos contra planos de saúde em 2024, aumento de 112% em relação a 2020, o equivalente a uma nova ação a cada um minuto e quarenta e cinco segundos. O ritmo seguiu firme em 2025: até outubro, já haviam sido ajuizadas 283.531 ações contra operadoras, crescimento de 7% sobre igual período do ano anterior. Somadas as ações contra planos e contra o SUS, o total superou 593 mil processos apenas nos dez primeiros meses do ano, e as demandas contra a saúde suplementar já representam cerca de 47% de toda a litigância em saúde no país.

Olhando adiante, o cenário preocupa. Estudo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, com participação do juiz federal Clenio Schulze, projeta que, mantida a tendência atual, o volume de ações pode superar 900 mil processos anuais até 2035. O mesmo trabalho aponta um cenário alternativo, em que o número recuaria para cerca de 170 mil ações por ano, condicionado ao fortalecimento da mediação pré-processual e do apoio técnico ao Judiciário.

 O impacto financeiro e o paradoxo do lucro

Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar indicam que as despesas judiciais dos planos somaram R$ 4,6 bilhões em 2025, equivalente a 1,18% das receitas totais do setor, de R$ 391,6 bilhões. Na janela mais longa, estimativas setoriais apontam que, entre 2019 e 2023, os gastos relacionados a processos consumiram cerca de R$ 17,1 bilhões.

Aqui surge um paradoxo que alimenta o debate público. No mesmo ano de 2025 em que arcou com R$ 4,6 bilhões em despesas judiciais, o setor registrou lucro líquido de R$ 24,4 bilhões, o maior já contabilizado, mais que o dobro do resultado do ano anterior. Para especialistas em direito da saúde, esse contraste mostra que, do ponto de vista estritamente econômico, a judicialização representa uma fração limitada do faturamento e da rentabilidade das operadoras. A leitura tem dois lados: o setor é financeiramente capaz de absorver o custo, mas o baixo impacto proporcional pode reduzir o incentivo das empresas a rever práticas que dão origem aos litígios, sobretudo negativas de cobertura.

 A lente atuarial: o que a litigância faz com a precificação

O número agregado conta apenas parte da história. O problema central da judicialização, sob a ótica atuarial, não é apenas o custo médio, mas a imprevisibilidade. A precificação parte da estimativa de frequência e severidade dos eventos cobertos; quando decisões judiciais ampliam, caso a caso, o escopo para além do previsto contratual e regulatoriamente, introduz-se um componente de incerteza difícil de modelar, que pressiona as provisões técnicas e exige margens de segurança maiores. Como esse custo acaba incorporado ao prêmio, a litigância tem um efeito redistributivo silencioso: o valor das decisões favoráveis a alguns é diluído na mensalidade de toda a carteira, razão pela qual a previsibilidade das regras de cobertura importa, para o atuário, tanto quanto o valor nominal das condenações.

 O divisor de águas: o STF e o rol da ANS

Nenhum acontecimento recente é mais determinante para o futuro dessa litigância do que a decisão do Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7.265, concluído em 18 de setembro de 2025. A Corte analisou a constitucionalidade da Lei nº 14.454/2022, que havia alterado a Lei nº 9.656/1998 para tratar o rol da ANS como referência exemplificativa, e firmou posição de meio-termo, batizada pela doutrina de taxatividade mitigada.

Por maioria, sob relatoria do ministro Luís Roberto Barroso, o STF reconheceu que o rol é uma referência mínima, e não um limite absoluto, mas impôs cinco requisitos cumulativos para a cobertura de tratamentos fora da lista: prescrição por médico ou odontólogo; ausência de negativa expressa ou de pedido de incorporação ainda pendente de análise na ANS; inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol; comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências; e registro do produto na Anvisa. A decisão tem efeito vinculante, o que tende a uniformizar entendimentos antes fragmentados entre juízos e tribunais.

Para o setor, a expectativa é que critérios técnicos mais claros e de observância obrigatória reduzam a dispersão de decisões e devolvam previsibilidade ao cálculo de risco. Em 2026, a tese começa a produzir efeitos concretos, e a forma como os tribunais aplicarão os cinco filtros será decisiva para confirmar ou frustrar essa expectativa.

 Caminhos para racionalizar o conflito

O próprio diagnóstico do CNJ aponta direções: estímulo à mediação e à conciliação, valorização das evidências científicas na fundamentação das decisões e ampliação do uso dos Núcleos de Apoio Técnico do Poder Judiciário, os NatJus, que oferecem suporte especializado ao magistrado diante de questões médicas complexas e são apontados por especialistas como uma das estratégias mais promissoras para conter a curva de crescimento.

A judicialização da saúde suplementar é, no fundo, o ponto em que se encontram três tensões: o direito individual do beneficiário ao tratamento, o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos e a capacidade de resposta do Judiciário. Os dados de 2025 mostram um sistema sob pressão crescente, mas também um arcabouço jurídico em vias de amadurecimento. O desafio dos próximos anos será converter a uniformização trazida pelo STF e o reforço do apoio técnico em menos conflito, sem que isso signifique menos acesso a quem dele realmente necessita.