Instituto australiano propõe migrar a equalização de risco da saúde privada para ajuste prospectivo

O Actuaries Institute da Austrália apresentou, em 20 de agosto de 2026, sua resposta ao primeiro documento de consulta do Department of Health sobre a reforma do setor de saúde privada. A submissão, assinada pela diretora executiva Elayne Grace, é o material de maior densidade atuarial publicado por qualquer instituto na semana e trata de duas frentes que a consulta havia mantido separadas, mas que o Instituto examina de forma articulada: a simplificação da arquitetura de produtos de private health insurance e a reforma do mecanismo de equalização de risco.

O sistema australiano organiza os produtos hospitalares em quatro camadas de cobertura, denominadas Gold, Silver, Bronze e Basic, admitindo variantes intermediárias identificadas pelo sufixo Plus, que permitem à operadora acrescentar coberturas específicas a uma camada inferior. O resultado prático é uma proliferação de combinações que dificulta a comparação pelo consumidor e, sobretudo, deteriora a sustentabilidade do produto Gold, que concentra as coberturas de maior custo e, por isso mesmo, atrai seleção adversa. O Instituto recomenda que o Governo modele duas opções. A primeira consiste em remover os produtos Plus, medida que favorece a simplificação e endereça parcialmente o problema de rentabilidade do Gold. A segunda, mais ambiciosa, restringiria a oferta a dois produtos, Gold e Basic ou Bronze, arranjo que o Instituto considera mais capaz de sustentar o community rating, por concentrar um contingente maior de consumidores em cobertura integral.

A advertência técnica que acompanha essa recomendação é a mais importante do documento e vale para qualquer sistema que combine preço único com liberdade de desenho de produto. O Instituto alerta contra exclusões que reintroduzam, na prática, a tarifação por risco. Reduzir o número de camadas nominais sem disciplinar as exclusões dentro de cada camada apenas transfere a diferenciação de risco do preço para o conteúdo contratual, preservando o efeito econômico da seleção que o community rating pretendia eliminar. O ganho de simplificação, acrescenta o Instituto, deve ser ponderado contra a perda de escolha do consumidor, e não tratado como benefício irrestrito.

Na frente de equalização de risco, o diagnóstico é que os dois fundos vigentes, o Age-Based Pool e o High-Cost Claimants Pool, deixaram de capturar adequadamente a distribuição efetiva de sinistros. O desenho atual pressupõe que o risco elevado se concentre nas idades avançadas e nos sinistros individualmente catastróficos, mas a experiência recente mostra concentração relevante de sinistros de produtos Gold entre associados jovens, sobretudo em maternidade e em tratamento de saúde mental. Como ambos os fundos operam em lógica retrospectiva, isto é, reembolsam sinistros já incorridos, eles compensam o custo depois de realizado, sem qualquer incentivo à gestão do risco, e produzem transferências que não guardam relação com o perfil esperado da carteira.

Para o curto prazo, o Instituto sustenta que a reforma da equalização é parte essencial de qualquer pacote e recomenda a recalibração dos fundos existentes. Quanto a maternidade e saúde mental, a preferência declarada é por melhor repartição de custo obtida pela própria recalibração, e não pela criação de fundos autônomos organizados por serviço. A ressalva é tecnicamente sólida: fundos dedicados a serviços específicos, se combinados com redução de períodos de carência, produzem incentivo direto à contratação oportunista imediatamente antes da utilização, agravando exatamente o problema que se pretendia mitigar.

A direção de longo prazo defendida é a migração para ajuste prospectivo de risco, por meio de um percurso estruturado de teste e aprendizado, com introdução faseada de fatores de ajuste consolidados, começando por idade, sexo e localização geográfica e evoluindo posteriormente para ajustadores baseados em condição de saúde. A diferença conceitual entre os dois regimes é substantiva. O ajuste retrospectivo redistribui despesa observada, ao passo que o ajuste prospectivo redistribui risco esperado, estimado por modelo a partir de características do beneficiário conhecidas antes do período de cobertura. O primeiro neutraliza o resultado da gestão, o segundo o preserva, e é essa preservação que gera incentivo à eficiência assistencial.

A submissão traz ainda dois parâmetros numéricos concretos. Sobre o benefício mínimo proposto para internação domiciliar, fixado em 360 dólares australianos por dia, o Instituto recomenda que seja indexado por critério definido, sob pena de erosão real do valor ao longo do tempo e de consequente distorção do incentivo relativo entre internação hospitalar e atendimento domiciliar. Sobre o benefício supletivo devido a hospitais não contratados, o Instituto rejeita expressamente a fixação em cem por cento e recomenda patamar inferior, da ordem de noventa a noventa e cinco por cento, argumentando que a equiparação integral elimina o incentivo à contratualização e, com ele, qualquer poder de negociação de preço por parte das operadoras.

As limitações do trabalho são declaradas. O Instituto registra que instrumentos determinantes da participação no sistema e do comportamento de seleção, entre eles o Medicare Levy Surcharge, o carregamento por adesão tardia e o subsídio governamental ao prêmio, ficaram fora do escopo desta primeira consulta, o que impede avaliação integral dos efeitos das medidas propostas. Registra também que os impactos distributivos das mudanças de arquitetura de produto exigem prazos de transição adequados, tema que a consulta não endereça.

A leitura brasileira é imediata e desconfortável. A saúde suplementar nacional opera com preço regulado por faixa etária, contratação coletiva predominante e agrupamento de contratos individuais para fins de reajuste, mas não dispõe de qualquer mecanismo de equalização de risco entre operadoras. O risco é mutualizado dentro de cada carteira e não entre elas, de modo que operadoras que concentram beneficiários de maior custo esperado carregam integralmente esse desequilíbrio, sem transferência compensatória. O debate australiano oferece ao atuário brasileiro um repertório técnico maduro sobre a escolha entre reembolso retrospectivo e ajuste prospectivo, sobre a calibração de fatores de risco e sobre o risco de que a simplificação de produtos, se desacompanhada de disciplina sobre exclusões, apenas desloque a seleção de um lugar para outro. É repertório aplicável tanto à discussão do rol quanto ao desenho de eventuais mecanismos de compartilhamento de risco entre operadoras.