Falso coletivo: o remédio está errado

Toda discussão sobre reajuste de plano de saúde deveria começar por uma evidência que o debate público quase sempre deixa para trás: a saúde suplementar se sustenta por mutualidade. Os muitos que não adoecem financiam o tratamento dos poucos que adoecem com gravidade. É um pacto silencioso e frágil. Quando ele se rompe, o sistema não quebra de uma vez; vai perdendo sustentação aos poucos, de modo quase imperceptível, até que a conta apareça onde menos se espera. As ações sobre os chamados “falsos coletivos” são um caso exemplar desse desgaste. Vale começar pelo que há de legítimo na crítica, porque seria desonesto tratar do tema fingindo que não existe abuso.

Onde a crítica acerta, e onde erra

O falso coletivo existe, e existe como manobra comercial. A operadora veste de coletivo empresarial um contrato que, na essência, é familiar: a empresa quase não opera, e os beneficiários são o titular, o cônjuge e os filhos. O incentivo dessa engenharia fica evidente quando se olha a assimetria de preços. Para o ciclo de maio de 2025 a abril de 2026, a ANS limitou o reajuste dos planos individuais a 6,06%. Os coletivos de grande porte não têm teto: negociam o aumento conforme a sinistralidade, a parcela da mensalidade consumida por despesas médicas, e a variação dos custos hospitalares. Vestir um contrato individual de coletivo é, em tese, trocar o primeiro regime pelo segundo. A retração da oferta de planos individuais ajuda a entender por que o produto prosperou.

Dos 52,2 milhões de beneficiários de planos médico-hospitalares que o país reunia ao fim de 2024, número recorde segundo a ANS, apenas 8,6 milhões, cerca de 16%, estão em planos individuais regulamentados. Mais de oito em cada dez vidas estão em contratos coletivos. A modalidade individual praticamente saiu de catálogo porque o teto regulado a tornou pouco rentável, e o falso coletivo veio ocupar o espaço que ela deixou. Até aqui, a inquietação dos críticos tem fundamento. O equívoco está no passo seguinte: supor que o contrato pequeno vive num vácuo regulatório, à mercê de qualquer reajuste. Não vive. Desde 2013, hoje sob a RN 565/2022, que sucedeu a RN 309/2012, a ANS obriga a operadora a reunir num único agrupamento todos os contratos coletivos de até 29 vidas e a aplicar a esse conjunto um mesmo percentual de reajuste, calculado sobre a sinistralidade do grupo inteiro. É o chamado pool de risco. O contrato de cinco ou sete vidas, justamente o perfil do falso coletivo, está dentro dessa regra. Seu reajuste anual não é livre: é o índice do agrupamento.

O regime de fato negociado, contrato a contrato, pertence aos coletivos grandes, de trinta vidas para cima, que são empresas e entidades com poder de barganha. Tratar a família de cinco pessoas como se ela habitasse esse regime é o primeiro erro de fato que percorre as ações. A diferença não é teórica, e os números a tornam visível. Os percentuais de agrupamento que as próprias operadoras publicam, como exige a norma, oscilaram, conforme o ano e a operadora, de zero a cerca de 15%, com exercícios de reajuste nulo. Em 2025, os contratos de menor porte tiveram reajuste médio em torno de 14%, contra aproximadamente 9,6% nos de grande porte, e perto de um em cada quatro beneficiários estava nesses contratos pequenos. Compostos ao longo de 2021 a 2025, esses índices acumulam algo próximo de 30%, na mesma ordem de grandeza dos cerca de 32% acumulados por um plano individual no período.

Um contrato efetivamente submetido ao pool, portanto, não chega aos 86% ou 90% acumulados que aparecem nas petições de falso coletivo. Quando esse número surge, quase sempre a regra não foi aplicada: ou o contrato ficou fora do agrupamento, ou a operadora o ignorou. Isso se chama descumprimento, e descumprimento tem foro próprio, a ANS, que pode fiscalizar e autuar sem precisar de uma doutrina nova construída caso a caso. Resta um ponto legítimo, e é o mais delicado de todos. O pool nivela apenas o reajuste financeiro anual. Não alcança o reajuste por mudança de faixa etária, que recai sobre cada contrato à medida que os beneficiários envelhecem, e esse reajuste tem causa real.

O custo assistencial cresce com a idade, e um país que envelhece carrega esse custo para dentro das carteiras. Entre 2013 e 2022, o número de beneficiários com 60 anos ou mais subiu de 5,7 para 7,2 milhões, alta de 26,6%, enquanto o total de usuários crescia apenas 1,9%, segundo o IESS. Os idosos, pouco mais de 14% das carteiras hoje, devem se aproximar de 20% até 2030. Não há sistema de saúde no mundo que absorva esse deslocamento sem reflexo no preço. Ainda assim, legítimo na origem não quer dizer livre.

A RN 63/2003, hoje consolidada na RN 563/2022 com o mesmo texto, impõe dois limites que nenhuma tabela pode ultrapassar. O valor da última faixa, dos 59 anos em diante, não pode superar em mais de seis vezes o da primeira, e a variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não pode exceder a acumulada entre a primeira e a sétima. O segundo limite existe para impedir que a operadora empurre o aumento para as faixas mais velhas, manobra a que o setor já recorreu no passado, com saltos superiores a 100% nas faixas finais, justamente porque o Estatuto do Idoso veda reajuste por idade depois dos sessenta. Uma tabela que concentra o salto na faixa dos 59 é abusiva ainda que traga atrás de si uma nota técnica impecável, porque a lei decidiu que o custo de envelhecer não pode recair inteiro sobre quem envelheceu. Quando o juiz derruba um reajuste desses, aplica a norma, não a contraria.

Por que o remédio judicial é o errado

Posto o diagnóstico, fica claro que a via escolhida pelos tribunais cura mal um problema que a regulação, em boa medida, já trata. As decisões tomam o teto do plano individual e o transplantam para o contrato coletivo, como se 6,06% fosse um valor justo e tecnicamente neutro. Não é nem uma coisa nem outra. É o produto de uma escolha de política pública. Esse teto não cobre sequer o custo do próprio segmento individual. A despesa assistencial por beneficiário nos planos individuais subiu 9,35% em 2024, e mesmo assim a ANS fixou o reajuste em 6,06%, porque a metodologia da RN 441/2018 desconta um fator de eficiência que segura o repasse.

O índice que as sentenças tratam como “o reajuste honesto” já nasce abaixo do custo do grupo para o qual foi calculado, e foi calculado sobre uma carteira de 8,6 milhões de pessoas, onde os altos e baixos individuais se anulam. Para enxergar a distância entre o teto e o custo médico real, basta olhar a variação de custos médico-hospitalares que o IESS apura: nos doze meses até junho de 2023, foi de 15,1%, contra 3,2% do IPCA no mesmo intervalo.

A medicina encarece em um ritmo que a inflação geral não acompanha, e o teto individual filtra boa parte dessa pressão por decisão regulatória. Levar esse número a um contrato de cinco vidas é usar um parâmetro de um mundo onde a estatística funciona para um lugar onde ela não tem como funcionar. E aqui está a ironia técnica da escolha. A razão pela qual um contrato de cinco vidas não deve ser reprecificado isoladamente é exatamente a que levou a ANS a colocá-lo num pool: num grupo tão pequeno não existe diluição de risco. Um único caso oncológico, uma internação prolongada, e a sinistralidade do contrato salta a 200% ou 300%. A RN 565 enfrenta isso da maneira correta, diluindo o contrato num conjunto grande o bastante para se comportar como média. A sentença que importa um número de fora não dilui risco algum. Apenas desloca o custo para outro lugar. E o custo deslocado não desaparece.

Quando o juiz fixa o reajuste abaixo do custo real, a mutualidade, que é um sistema fechado, cobre a diferença pelo outro lado. Ela recai sobre as provisões da operadora, que a regulação manda recompor, e a recomposição sai da mensalidade dos demais. A vitória de uma família termina paga, sem alarde, pelas outras famílias do mesmo grupo. É uma redistribuição interna ao pool, apresentada como defesa do consumidor, que ainda dissipa valor no custo do litígio. E a margem de onde se tira essa diferença é estreita, e mal distribuída.

Em 2024, de cada real de mensalidade, quase 84 centavos retornaram em forma de despesa assistencial, e o lucro do setor ficou em torno de 3% da receita. Esse resultado positivo, porém, é uma média que esconde mais do que revela. Das operadoras médico-hospitalares, as de grande porte responderam por R$ 9,2 dos R$ 10,2 bilhões de lucro do ano, segundo a ANS; as de pequeno e médio porte ficaram com uma fração mínima, e segmentos inteiros, como as autogestões, encerraram o exercício no vermelho, com prejuízo operacional de R$ 2,1 bilhões.

As operadoras que efetivamente carregam os contratos coletivos pequenos, em regra regionais e de porte modesto, são as que menos têm fôlego para absorver uma reprecificação imposta de fora. Para uma delas, perder uma sequência de ações não arranha a margem; aproxima a insolvência. E a insolvência de uma operadora não protege ninguém: lança os beneficiários, inclusive os que venceram na Justiça, na incerteza de uma portabilidade forçada ou de uma liquidação.

A conta que ninguém mostra no processo

Esse custo, aliás, já pode ser medido, e está crescendo. Em 2024, foram 298.755 novas ações contra operadoras de planos de saúde, 112% a mais que em 2020, uma ação nova a cada minuto e quarenta e cinco segundos, segundo levantamento do IESS sobre dados do CNJ. Quase metade de todas as ações de saúde no país hoje têm uma operadora no polo passivo, contra 40% cinco anos atrás. Revisão de contrato e aumento de mensalidade estão entre os motivos mais frequentes. Só entre 2019 e 2023, a despesa do setor com a judicialização somou cerca de R$ 17,1 bilhões, e a projeção, mantido o ritmo, é de até 1,2 milhão de novos processos por ano em 2035. E nem sempre o que está em julgamento é uma tabela irregular.

Não são poucas as decisões em que o reajuste por faixa etária respeita os limites da norma, vem amparado por nota técnica que demonstra as variações de custo por idade, e ainda assim é declarado abusivo, por onerosidade excessiva ou ofensa à boa-fé, sem que o mérito atuarial chegue a ser examinado. Em parte desses casos, o juiz substitui o índice por um número de sua autoria, o que o próprio STJ veda: no Tema 952, julgado no REsp 1.568.244/RJ, a Corte assentou que a abusividade depende de elementos concretos e que, uma vez reconhecida, a recomposição cabe a perícia atuarial na liquidação, não ao arbítrio do julgador. Quando uma tabela conforme e documentada cai mesmo assim, o sinal para quem calcula é o pior possível: nem cumprir a norma nem comprovar o dado garante o resultado. É esse risco, e não a sinistralidade, que se tornou impossível de precificar. Não existe série histórica, tábua de cálculo ou modelo estatístico capaz de medir a probabilidade de um juiz, em qualquer comarca do país, decidir que o índice do contrato não vale e que outro deve prevalecer. Ele entra na conta como prêmio de incerteza, e prêmio de incerteza se traduz, mais à frente, em mensalidade mais alta para todos.

A insegurança jurídica não é uma figura de retórica: tem preço, e quem o paga é a carteira inteira. Há ainda um efeito de prazo mais longo, e é o mais perverso. O falso coletivo nasceu da fuga das operadoras do plano individual, asfixiado pelo teto regulado. Estender esse mesmo teto ao contrato pequeno, agora por via judicial, empurra o mercado a abandonar também o pequeno empresarial e o coletivo por adesão, a endurecer a aceitação de novos beneficiários e a elevar o preço de entrada. Seria repetir, num novo trecho do sistema, o processo que esvaziou o plano individual: menos oferta, mensalidade inicial mais cara, mais gente do lado de fora. O oposto exato do que a sentença bem-intencionada pretendia.

O fórum é a sala errada

Convém registrar, para o argumento não soar cômodo na boca de quem lida com a técnica das operadoras, que o setor movimentou R$ 350,1 bilhões em 2024 e fechou o ano com resultado positivo no agregado. A própria ANS credita boa parte dessa recuperação a reajustes acima da variação dos custos, conduzidos pelas grandes operadoras. Há o que cobrar, portanto, sobretudo no topo do mercado, que é onde o lucro se concentra. Reconhecer isso não equivale a aplaudir a judicialização, até porque, como já se viu, quem carrega esses contratos pequenos quase nunca está no topo. É dizer que o abuso já tem onde ser combatido. Reconhecer isso, no entanto, não é o mesmo que aplaudir a judicialização. É dizer que o abuso já tem onde ser combatido. Existe uma regra que protege o contrato pequeno do reajuste financeiro abusivo, a RN 565, e ela precisa ser cumprida e fiscalizada.

Existem limites de faixa etária na RN 63, e a operadora que os respeita e demonstra merece ter o seu cálculo respeitado, tanto quanto a que os ignora merece perder. E existe um problema de origem, a economia inviável do plano individual, que só a ANS pode destravar para que o falso coletivo deixe de fazer sentido. O que não resolve, e ainda agrava, é transferir um problema de desenho regulatório para juízes que decidem um caso de cada vez, sem enxergar o conjunto, e que reduzem uma nota técnica inteira a um único percentual. Acontece com frequência de o assistente técnico precisar explicar, do começo, que um reajuste não é um número escolhido ao acaso, e ver essa explicação ser tratada como caixa-preta da operadora.

A nota técnica não merece esse papel de vilã. É ela que mantém o sistema de pé para que ainda exista plano sobre o qual reclamar. No fim, a judicialização do falso coletivo resolve o caso de uma família e devolve o problema estrutural aos milhares de processos seguintes. A diferença que o juiz retira de um contrato reaparece adiante, diluída, na conta de todos os outros. É a mutualidade pagando por uma correção que poderia, e deveria, ter sido feita onde o problema de fato reside: na regulação e na sua fiscalização.