Assistants publica estudo sobre a sustentabilidade da saúde suplementar brasileira
A Assistants publica hoje o estudo “Sustentabilidade da Saúde Suplementar brasileira: trajetória histórica, tendência de custos assistenciais, ponto de resistência macroeconômico e cenários para a próxima década”, que responde a uma pergunta que operadoras, empresas contratantes e reguladores vêm formulando com insistência crescente. O ponto de partida é a constatação de que os custos assistenciais crescem mais depressa do que a renda que os financia. O trabalho mede esse descompasso, identifica suas causas, projeta seus efeitos sobre a solvência das operadoras e sobre a capacidade de pagamento de famílias e empresas, e compara o caso brasileiro com a experiência de outros países.
A análise se apoia em nove anos de dados econômico-financeiros da ANS, de 2018 a 2026, tratados trimestre a trimestre, e nas séries históricas dos reguladores da Suíça, da França, da Austrália, da Irlanda, do Chile e dos Estados Unidos. Os indicadores macroeconômicos vêm do IBGE, do Banco Central e da OCDE, e o referencial metodológico, da Society of Actuaries e do Congressional Budget Office norte-americano. Com essa base, foram projetados sete cenários para o resultado das operadoras até 2036 e simuladas dez mil trajetórias pelo método de Monte Carlo, com correlação entre a evolução dos custos e o repasse aos preços. Todas as premissas estão explicitadas e acompanhadas de análise de sensibilidade.
A resposta é condicional. O setor é solvente, voltou a lucrar de forma expressiva em 2025 e conta com uma regulação madura, mas sua rentabilidade oscila em ciclos, depende das aplicações financeiras em grau pouco comum e se distribui de forma desigual entre operadoras e carteiras. Cinco achados sustentam esse diagnóstico. O lucro recente veio, em boa parte, da tesouraria. Sem contenção de custos, a margem das operadoras tende a zero até 2036. Uma parcela relevante do excesso de custo tem origem institucional. O tratamento regulatório desigual entre planos individuais e coletivos produziu um mercado de microcontratos. Por fim, o limite do sistema está na renda de quem paga, e a demografia reduz o tempo disponível para corrigir a rota.
O que os números do setor revelam
Os planos médico-hospitalares reuniam 53,1 milhões de beneficiários em junho de 2026, cerca de um quarto da população. Essa proporção pouco se alterou em mais de dez anos, sempre entre 25% e 27%, o que revela um mercado que acumula vínculos sem ampliar sua cobertura. No mesmo período, o número de operadoras médico-hospitalares em atividade caiu de 790, em 2016, para 664, em julho de 2026, em um processo de consolidação que não deu sinais de interrupção.
Os resultados recentes oscilaram entre extremos. De 2021 a 2023, as mensalidades não foram suficientes para cobrir as despesas, e o prejuízo operacional acumulado chegou a R$ 17 bilhões, com índice combinado de 101,7% em 2022. Dois anos depois, o setor registrou lucro líquido de R$ 24,4 bilhões, o maior da série, com sinistralidade de 80,5% e resultado financeiro recorde de R$ 14,8 bilhões.
Para o estudo, essa alternância não é acidental. O preço do plano é fixado antes de o custo se realizar e corrigido com defasagem, de modo que períodos de compressão e de recomposição das margens se sucedem por força do próprio mecanismo de reajuste. A pandemia derrubou a sinistralidade para 76,4% em 2020, o descompasso entre custos e preços elevou o índice combinado acima de 100% em 2022 e a recomposição se completou em 2025. No primeiro semestre de 2026, a sinistralidade voltou a 81,9%, e o preço de venda dos planos empresariais recuou em termos nominais. Um ano de lucro elevado, nesse modelo, diz pouco sobre a rentabilidade estrutural das operadoras.
Em 2022 e 2023, o resultado financeiro de R$ 20,9 bilhões mais do que compensou o prejuízo operacional de R$ 13,8 bilhões e evitou o prejuízo agregado do setor. Em março de 2026, as aplicações somavam R$ 143 bilhões, 61,5% delas em renda fixa privada. A Selic, que permaneceu em 15% até março de 2026, já recuou para 13,75% após cinco cortes do Copom, e o cenário de referência prevê 9% no longo prazo. Nesse patamar, o retorno das aplicações fica cerca de 40% abaixo do obtido no pico, e a manutenção da margem de 2025 exigiria sinistralidade próxima de 79%, nível registrado apenas em 2020. Se os juros ficarem três pontos abaixo da trajetória projetada, o resultado acumulado de 2026 a 2036 perde outros R$ 58 bilhões.
Reajustes, regulação e microcontratos
A variável que governa a trajetória do mercado é o excesso real dos custos sobre a inflação, estimado entre quatro e seis pontos percentuais ao ano na última década. Os reajustes dão a medida desse excesso. Entre 2015 e 2025, os planos coletivos foram reajustados em média 11,7% ao ano, o teto dos individuais ficou em 8,6% e o IPCA, em 5,6%. Em onze anos, a diferença abriu uma distância de 37% no preço relativo entre as duas modalidades.
Essa distância é produto de escolha regulatória. Para os aniversários contratuais a partir de maio de 2026, a ANS fixou em 5,11% o teto dos planos individuais, enquanto os coletivos haviam recebido reajuste médio de 10,76% em 2025. A consequência foi o deslocamento da demanda para o contrato coletivo. Entre 2020 e 2025, o número de contratantes coletivos cresceu 60%, ao passo que os vínculos avançaram 12%, e hoje quatro em cada cinco contratantes empresariais têm de uma a quatro vidas. O plano individual, na prática, migrou para o CNPJ. Na França, a lógica é a oposta, e os contratos individuais registraram excedente de 5,4% em 2024, contra déficit de 2,0% nos coletivos, padrão que a DREES observa desde 2011.
O ônus recai sobre os contratos menores. Em 2025, os coletivos de até cinco vidas tiveram reajuste médio de 14,7%, e os de duas mil vidas ou mais, de 9,3%. Os grupos com menos de trinta vidas concentram 23,1% dos beneficiários de coletivos com reajuste informado à ANS. Como o risco desses grupos não é compartilhado além da carteira de cada operadora, o pequeno coletivo reproduz a seleção adversa do plano individual sem a proteção do teto, e as famílias que migraram para ele passaram a receber os maiores reajustes do mercado.
A origem do excesso de custo
Para identificar de onde vem o excesso, o estudo aplicou ao Brasil a estrutura do modelo Getzen, adotado pela Society of Actuaries nas projeções de longo prazo. Na mesma base de cálculo, o gasto do setor privado brasileiro cresce cerca de 3,0 pontos acima da renda real, o dobro do observado nos mercados maduros. Apenas 0,6 ponto se explica pelo aumento da renda, e os 2,4 restantes correspondem à tecnologia e a outros fatores. Descontado o que a tecnologia explica na experiência americana e nas premissas da Society of Actuaries, sobram de 1,1 a 1,5 ponto ao ano, entre um terço e metade do excesso, que o estudo associa à judicialização, à ampliação da cobertura obrigatória e ao pagamento por procedimento. A estimativa é um resíduo de calibração, e não um efeito causal, e seu intervalo de confiança ainda inclui o zero, limite que o próprio trabalho reconhece diante das onze observações anuais disponíveis.
Os dados mostram onde esse excesso se materializa. A despesa real por beneficiário com medicamentos remunerados por procedimento cresceu 68% entre 2019 e 2024, e 128% nas terapias oncológicas. As despesas judiciais acumuladas em doze meses saltaram de R$ 1,8 bilhão, em 2021, para R$ 5,1 bilhões, em março de 2026, R$ 3,0 bilhões delas com eventos fora da cobertura contratual. O pagamento por procedimento caiu de 83,8% para 64,7% dos eventos desde 2019, mas o alto custo continua remunerado por volume, e os projetos de remuneração baseada em valor alcançam 28,6 mil vidas em um universo de 53 milhões. No julgamento da ADI 7.265, em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal preservou a Lei nº 14.454/2022 mediante interpretação conforme e fixou cinco requisitos cumulativos para a cobertura fora do rol, entre eles evidência científica de alto nível e ausência de alternativa terapêutica. Nenhum deles envolve custo-efetividade, ao contrário do que ocorre na Inglaterra, com o NICE, e na Alemanha, com o AMNOG, onde a incorporação ou o preço de novas tecnologias dependem da avaliação do benefício que entregam.
Cenários até 2036
As projeções partem do Boletim Focus do Banco Central para 2026 a 2029 e de premissas próprias para os anos seguintes, com IPCA de 3,5% e Selic de 9% no longo prazo. A tendência de custos assistenciais começa em 9,6% em 2026 e converge para 8,2% ao ano, o equivalente a 4,5 pontos acima da inflação. Mantido esse ritmo e um repasse de 95% aos preços, a margem líquida do segmento médico-hospitalar cai de 4,7% em 2026 para 0,9% em 2036, com sinistralidade de 85,4% e índice combinado de 101,1%.
Os demais cenários delimitam a amplitude do risco. Com excesso de 6,5 pontos e repasse de 85%, a margem chega a 8,2% negativos em 2036, e o prejuízo acumulado, a R$ 228 bilhões. Se o reajuste dos coletivos for limitado por regulação sem que nada seja feito sobre os custos, o prejuízo alcança R$ 339 bilhões. A contenção efetiva aponta na direção contrária. Com excesso de 1,5 ponto, a margem permanece acima de 3,8% durante todo o horizonte, a receita de 2036 fica 24% abaixo da projetada no cenário base e o resultado acumulado é 51% maior. Conter custos, portanto, reduz o preço pago pelo beneficiário e melhora o resultado da operadora ao mesmo tempo.
A simulação estocástica atribui probabilidades a esses desfechos. Nas dez mil trajetórias, a chance de margem negativa é de 9% em 2030 e de 40% em 2036, e a de índice combinado acima de 100% em 2036 chega a 56%. A deterioração começa devagar e se generaliza no fim do período, o que deixa uma janela de cerca de cinco anos para ajustar o modelo de negócio. Entre as variáveis testadas, a parcela da tendência que chega aos preços pesa mais do que um ponto a mais ou a menos de excesso de custo, e ambas pesam mais do que os juros. Com repasse integral aos coletivos, a margem de 2036 sobe para 3,3%; com repasse de 90%, cai para 2,0% negativos. Cada cinco pontos de repasse não realizado custam ao setor cerca de R$ 110 bilhões em resultado acumulado.
Para testar as premissas, o estudo construiu um painel de 677 operadoras com as demonstrações contábeis enviadas à ANS entre o primeiro trimestre de 2021 e o primeiro trimestre de 2026, e os dados confirmaram três delas. As aplicações rendem entre dois terços e três quartos da Selic, de modo que a queda dos juros chega ao resultado na proporção projetada. Entre 75% e 88% de um desvio de sinistralidade próprio da operadora são corrigidos em um ciclo de reajuste, mas o choque setorial de 2022 levou quatro ciclos para ser absorvido. Dentro de uma mesma operadora, a sinistralidade dos individuais se afastou da dos coletivos empresariais entre 12 e 18 pontos desde 2021, sem movimento equivalente nos coletivos por adesão, que não têm teto. O teto, assim, opera como subsídio cruzado interno às carteiras.
Limites, experiência internacional e agenda
O limite do sistema brasileiro é a renda, e não a participação da saúde no PIB. A mensalidade média, equivalente a 12,0% do PIB per capita em 2026, chega a 15,8% em 2036 no cenário base, e a demanda recua primeiro na fronteira do mercado, entre pequenos empregadores, autônomos e aposentados. Com excesso de 2,5 pontos, o gasto total com saúde alcançaria 15% do PIB em dezoito anos e o nível atual dos Estados Unidos por volta de 2047, com um terço da renda americana. A demografia torna o quadro mais urgente, pois o Brasil percorre em três décadas a transição que a Europa levou seis para completar, e a população deve começar a diminuir depois de 2041, segundo o IBGE.
A experiência internacional ensina que o prêmio comunitário só se sustenta com compensação de riscos entre as seguradoras. A Suíça congelou prêmios entre 2019 e 2022, acumulou déficit de 3,4 bilhões de francos e precisou aplicar reajustes de 5,2% e 7,9% em seguida. Na Austrália, os segurados com 65 anos ou mais são 20,8% das pessoas cobertas e respondem por 58,7% do custo hospitalar, razão de 6,3 vezes, superior ao limite brasileiro de seis vezes entre a primeira e a última faixa etária, que um sistema de equalização de riscos mantém em equilíbrio. No Chile, a tabela única de fatores imposta pela Corte Suprema e pela Lei nº 21.674/2024 expôs a fragilidade jurídica da precificação por risco individual, e o número de cotizantes homens caiu 26% em nove anos. A Irlanda, sob prêmio comunitário puro e fundo de equalização, reajustou os prêmios em 10,6% em 2025.
Nenhuma medida isolada resolve o problema, e a agenda proposta combina cinco frentes. A primeira é a remuneração prospectiva, por episódio, DRG, capitação e orçamentos globais, com indicadores de desempenho que protejam a qualidade durante a transição. A segunda é um limiar de custo-efetividade vinculante também para o setor privado, com negociação centralizada de preços. A terceira é a equalização de riscos entre operadoras para os planos individuais e os pequenos coletivos. A quarta é a interoperabilidade de dados, cuja economia potencial a OCDE estima entre 2,7% e 6,6% do gasto, algo entre R$ 8 bilhões e R$ 20 bilhões por ano. A quinta é a regulação dos reajustes coletivos por sinistralidade mínima, com devolução de excedentes, no lugar de tetos. Em conjunto, essas medidas são compatíveis com a redução de dois pontos no excesso de custos, distância que separa os cenários base e benigno. A reforma da remuneração e a coordenação do cuidado são viáveis no arcabouço atual, ao passo que a equalização de riscos, o fundo de alto custo e o limiar vinculante dependem de lei.
Para as operadoras, o estudo tem consequências imediatas de gestão. A precificação deve refletir a tendência de custos, a margem deve ser projetada com os juros de longo prazo e o resultado financeiro deve ser tratado como amortecedor temporário. O alto custo pede gestão ativa de oncológicos e imunobiológicos, partilha de risco com a indústria e provisão para demandas judiciais, enquanto a carteira de pequenos coletivos exige precificação, subscrição e reservas que reconheçam a seleção adversa.
O prazo para agir é de cerca de cinco anos. Sem uma agenda de contenção, o mercado tende a se estratificar, com o fim dos planos individuais, a concentração dos piores riscos nas operadoras menos capazes de repassá-los e a transferência do alto custo para o SUS, que carece de recursos para absorvê-lo. Leia o estudo completo aqui: