Saúde: STJ suspende ações sobre demora de autorização em planos

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça afetou ao rito dos recursos repetitivos a controvérsia sobre a demora injustificada de operadoras de planos de saúde na autorização de tratamentos prescritos, questão registrada como Tema 1.467. A afetação, noticiada em 11 de agosto de 2026, tem como relator o ministro Ricardo Villas Bôas Cueva e reúne os recursos especiais números 2.222.623, 2.222.624 e 2.223.773. A decisão determinou a suspensão nacional de todos os recursos especiais e agravos que versem sobre a mesma matéria, e não havia, até o fechamento desta edição, data de julgamento designada.

A questão submetida a julgamento é precisa: definir se a demora injustificada da operadora em autorizar procedimento prescrito equivale, para efeitos indenizatórios, à recusa indevida de cobertura. A relevância decorre de precedente recente do próprio tribunal. Em 6 de abril de 2026, ao julgar o Tema 1.365 nos recursos especiais números 2.165.670 e 2.197.574, a Segunda Seção firmou que a recusa indevida de cobertura, isoladamente considerada, não gera dano moral presumido, exigindo-se demonstração de abalo que ultrapasse o mero dissabor. O Tema 1.467 verifica se a mora se enquadra no mesmo regime ou se recebe tratamento autônomo, hipótese em que a proteção conferida ao beneficiário se ampliaria justamente na conduta mais difícil de comprovar.

O efeito da tese sobre a mensuração de passivos das operadoras é direto e frequentemente subestimado pelas áreas técnicas. Obrigação decorrente de decisão judicial por dano moral não integra a provisão de eventos ocorridos e não avisados, que capta sinistro assistencial em desenvolvimento, e sim a provisão para demandas judiciais, cuja mensuração depende de estimativa de perda provável e de valor esperado de condenação. Tese que amplia a hipótese de dano moral desloca massa de obrigação de uma provisão para a outra, e as duas têm comportamento estatístico distinto. A primeira é de alta frequência e severidade contida, com desenvolvimento previsível por triângulo. A segunda é de frequência menor e severidade dispersa, com cauda longa e sensibilidade elevada a mudança de entendimento jurisprudencial.

A consequência prática é que a calibragem histórica perde poder preditivo no exato momento em que a tese é fixada. Modelo de provisão judicial estimado sobre série que reflete o entendimento anterior projeta perda esperada compatível com o regime antigo. Se a tese ampliar a indenizabilidade, a frequência de procedência sobe e o valor médio da condenação também, porque desaparece a exigência de prova qualificada do abalo. O ajuste correto não é aguardar a materialização em série observada, que só apareceria dois ou três exercícios adiante, e sim recalibrar imediatamente a probabilidade de perda por classe de pedido, com cenário alternativo estressado enquanto a tese não é publicada. A suspensão nacional produz, ainda, efeito de acúmulo: o estoque sobrestado se liquidará em bloco após o julgamento, concentrando desembolso em janela estreita e criando risco de liquidez que a provisão média não captura.

Há, ainda, uma consequência operacional que transforma a discussão em problema de gestão de risco, e não apenas de contencioso. Se a demora passar a ser fato gerador autônomo, o tempo de resposta da autorização deixa de ser indicador de qualidade de atendimento e passa a ser variável de exposição atuarial mensurável. Operadora que não monitora a distribuição completa do tempo de autorização, e sim apenas a média, não consegue estimar seu próprio passivo, porque o risco não está na média e sim na cauda, nos casos que ultrapassam com folga o prazo regulamentar. A medida relevante passa a ser o percentil elevado dessa distribuição, segmentado por tipo de procedimento, por porte de prestador e por canal de solicitação, com registro auditável de cada etapa da análise.

O contexto econômico do setor torna a discussão mais sensível. A margem operacional é estreita: a sinistralidade apurada em junho de 2026 ficou em 82,2 por cento, e o resultado do primeiro semestre, apresentado pela agência reguladora em 13 de agosto de 2026 com amostra de duzentas e quatorze operadoras, indicou sobra de 8,5 bilhões de reais sobre receitas totais de 173,2 bilhões, o equivalente a 4,9 por cento. Nessa faixa de margem, uma elevação de poucos décimos de ponto percentual na despesa com demandas judiciais consome parcela relevante do resultado, e a operadora de pequeno porte, com carteira concentrada e sem diluição estatística, é a mais exposta.

Convém separar o que a decisão significa e o que ela não significa. O tribunal não está discutindo cobertura, rol de procedimentos ou dever de custeio, matérias que seguem regidas pela legislação setorial e pela regulação da agência. Está discutindo a consequência indenizatória de uma conduta processual da operadora. Do ponto de vista atuarial, isso é uma boa notícia e uma má notícia simultaneamente: boa, porque o risco é endógeno e controlável, já que depende de processo interno passível de redesenho, ao contrário do risco de incorporação de tecnologia, que é exógeno; má, porque risco endógeno mal gerido não encontra proteção em contrato de resseguro nem em mecanismo de mutualização, e recai integralmente sobre o capital próprio da operadora.