ANS defende transição para modelos de remuneração baseados em valor e coloca a interoperabilidade como precondição técnica

O diretor-presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar, Wadih Damous, defendeu em 19 de agosto de 2026, no Fórum Saúde realizado em Brasília, a transição do setor de um modelo centrado no procedimento para modelos de remuneração baseados em valor, com ênfase em coordenação do cuidado, atenção primária e prevenção. O discurso, divulgado pela autarquia às 17 horas e 14 minutos, com atualização às 17 horas e 28 minutos, tratou também do uso de inteligência artificial e de telessaúde, condicionado a segurança, transparência e proteção de dados, e apontou o padrão de troca de informações em saúde suplementar como instrumento de interoperabilidade e de redução de assimetria informacional entre operadoras e prestadores. A autoridade referiu no evento a existência de mais de 53 milhões de beneficiários em planos médico-hospitalares e de aproximadamente 36,7 milhões de vínculos em planos exclusivamente odontológicos.

A defesa do modelo baseado em valor é hoje consenso declarado no setor, e por isso a discussão útil não está no princípio, e sim na engenharia contratual e atuarial que ele exige. Remuneração por procedimento tem uma virtude raramente reconhecida: o risco financeiro permanece integralmente com a operadora, que é a parte capitalizada, regulada quanto à solvência e obrigada a constituir provisões técnicas. Todo modelo alternativo, seja orçamento global, pagamento por episódio, capitação parcial ou plena, transfere parcela desse risco ao prestador. É essa transferência que produz o alinhamento de incentivos.

O problema técnico que essa transferência cria é de assimetria de capacidade de absorção. A operadora dispõe de carteira ampla, de reservas constituídas e de exigência regulatória de capital baseado em risco. O prestador que assume risco por capitação sobre uma população de poucos milhares de vidas opera com variância relativa muito superior, porque a lei dos grandes números não age em massas pequenas. Um único caso de alto custo, uma internação prolongada em terapia intensiva ou uma terapia gênica, consome margem de exercício inteiro. Sem mecanismo de proteção, o desfecho previsível não é eficiência, e sim inadimplência do prestador ou seleção adversa aplicada por ele contra o próprio paciente, que é o oposto do objetivo declarado.

A literatura e a prática internacional resolveram esse ponto com três instrumentos que precisam estar previstos no contrato desde a origem. O primeiro é o corredor de risco, que limita a perda e o ganho do prestador a uma faixa em torno do orçamento previsto, deixando o excedente com a operadora. O segundo é o mecanismo de exclusão de casos extremos, que retira do cálculo de resultado os episódios acima de determinado limiar de custo, tratando-os fora do arranjo capitado. O terceiro é o ajuste de risco da população atribuída, que corrige o valor per capita pela composição etária, pelo sexo e pela carga de morbidade da massa, de modo que o prestador que assume população mais doente receba mais. Sem ajuste de risco calibrado, capitação é apenas um desconto disfarçado, e o prestador racional responde recusando o paciente complexo.

A precondição de todos os três é informação, e aí a menção ao padrão de troca de informações deixa de ser detalhe operacional. Ajuste de risco exige agrupador de morbidade alimentado por diagnóstico codificado de forma consistente ao longo do tempo e entre prestadores. Corredor de risco exige série histórica de custo por vida atribuída. Exclusão de casos extremos exige apuração tempestiva do custo por episódio. Nenhum desses cálculos é possível sobre base em que o mesmo procedimento é codificado de maneiras distintas por prestadores distintos, ou em que o diagnóstico é registrado de forma genérica porque a remuneração nunca dependeu dele. A interoperabilidade é, portanto, o insumo do qual depende a viabilidade atuarial do modelo, e não um acessório tecnológico.

Os números do setor mostram por que a discussão ganha urgência. A prévia dos dados econômico-financeiros do primeiro semestre de 2026, divulgada pela autarquia em 13 de agosto de 2026 sobre amostra de 214 das 697 operadoras obrigadas a reportar, cobrindo 43,9 milhões de beneficiários, registrou receitas totais de 173,2 bilhões de reais, despesas totais de 161,5 bilhões e resultado de 8,5 bilhões, margem de 4,9 por cento sobre a receita total. A sinistralidade acumulada até junho de 2026 foi de 82,2 por cento, alta de 0,9 ponto percentual sobre os 81,3 por cento de junho de 2025, embora ainda abaixo dos 83,4 por cento de junho de 2024. As aplicações financeiras do conjunto somavam 121,8 bilhões de reais.

Margem operacional de menos de cinco por cento sobre receita, com sinistralidade em elevação, é ambiente em que ganho de eficiência assistencial deixa de ser opção estratégica e passa a ser condição de continuidade. Isso torna o argumento do regulador tecnicamente correto e, ao mesmo tempo, torna maior o risco de implementação apressada. Modelo baseado em valor introduzido sem ajuste de risco e sem corredor de perda produz, no primeiro ciclo de resultado negativo, ruptura de rede credenciada. A agência anunciou em 24 de agosto de 2026 que a 642ª reunião ordinária de sua diretoria colegiada ocorre em 26 de agosto, às 10 horas. A pauta não estava acessível até o fechamento.