Saúde: Tribunal substitui reajuste de 70% por 42% e exige lastro atuarial na distribuição entre faixas etárias

A Décima Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, sob relatoria do desembargador Elcio Trujillo, reduziu de 70,368 por cento para 42,4 por cento o reajuste por mudança de faixa etária aplicado a beneficiário que completou 59 anos, no processo número 1028824-85.2025.8.26.0224. A decisão foi noticiada em 9 de agosto de 2026 e voltou a repercutir em 20 de agosto. O índice substitutivo não foi arbitrado: corresponde à média dos reajustes de faixa etária praticados em planos coletivos aos 59 anos em 2023, extraída do Painel de Precificação mantido pela própria Agência Nacional de Saúde Suplementar. O acórdão determinou o recálculo e a restituição simples dos valores pagos a maior, observada a prescrição trienal.

O que torna a decisão relevante não é o resultado, e sim a razão de decidir. O tribunal não declarou ilegal a cláusula nem apontou desconformidade com a estrutura de dez faixas etárias vigente para contratos posteriores a 2004. Reconheceu que o reajuste estava previsto em contrato e situado dentro dos parâmetros regulatórios, e ainda assim o considerou excessivamente oneroso por concentração desproporcional na última faixa e por carência de justificativa atuarial suficiente. O fundamento invocado foi o Tema Repetitivo 952 do Superior Tribunal de Justiça, que condiciona a validade do reajuste etário à previsão contratual, à observância das normas da agência reguladora e à razoabilidade do percentual, combinado com a vedação de discriminação por idade do Estatuto da Pessoa Idosa.

A consequência técnica é a criação, na prática, de um teste de proporcionalidade entre faixas que se soma aos limites regulatórios já existentes. Conformidade formal deixa de ser suficiente: passa a ser exigível memória de cálculo demonstrando aderência entre o agravamento aplicado em cada faixa e a sinistralidade efetivamente observada naquela coorte. Operadora que concentre o salto na última faixa, prática que reduz o preço de entrada da carteira e adia o reconhecimento do custo, assume risco de substituição judicial do próprio índice por média setorial extraída do painel público da agência.

O quadro econômico em que essa exposição se insere foi consolidado pela própria agência em 13 de agosto de 2026. A prévia dos dados do primeiro semestre de 2026, apurada sobre 214 operadoras de médio e grande porte que cobrem 43,9 milhões de beneficiários, registra receitas totais de 173,2 bilhões de reais, despesas totais de 161,5 bilhões, despesas assistenciais de 126,4 bilhões e resultado de 8,5 bilhões, com margem de 4,9 por cento sobre as receitas totais e de 5,5 por cento sobre as receitas de saúde. A sinistralidade de junho ficou em 82,2 por cento, contra 81,3 por cento em 2025 e 83,4 por cento em 2024.

O resultado agregado esconde dispersão severa, e o caso que melhor a documenta é o de uma das maiores operadoras verticalizadas do país, cujos números do segundo trimestre, divulgados em 13 de agosto de 2026, trazem lucro líquido ajustado de 12,5 milhões de reais, queda de 95,8 por cento em doze meses e sinistralidade caixa de 75,2 por cento, alta de 1,3 ponto percentual. Na mesma divulgação constam 324 milhões de reais em provisões cíveis brutas, 2,1 bilhões em depósitos judiciais e 947 mil beneficiários sob revisão, equivalentes a 11 por cento da carteira.

Depósitos judiciais de 2,1 bilhões de reais medem com precisão o custo de capital da judicialização. Recurso depositado em juízo permanece indisponível para investimento em regime de risco e para cobertura de provisões técnicas, rende remuneração inferior à meta de rentabilidade da carteira, e não produz redução da provisão correspondente enquanto a lide não transita em julgado. É capital imobilizado a custo negativo, e sua magnitude relativa ao resultado do período indica que a variável judicial deixou de ser contingência para tornar-se componente estrutural da precificação.

O calendário regulatório do mês acrescenta uma camada a essa exposição. A Audiência Pública número 68 foi realizada hoje, 20 de agosto de 2026, das 9 às 13 horas, em formato remoto, com inscrições encerradas em 19 de agosto às 17 horas, para debater a recomendação preliminar de não incorporação ao Rol de três tecnologias: a colangioscopia com litotripsia a laser ou eletro-hidráulica, o painel de sequenciamento de nova geração para nove genes em câncer de pulmão de não pequenas células avançado, e o cloridrato de tepotinibe para tumores com mutação no gene MET. A Consulta Pública número 175 permanece aberta até 31 de agosto.

Não incorporar não equivale a não pagar. As três tecnologias possuem registro sanitário e literatura disponível, e a tese de taxatividade mitigada admite a concessão judicial de cobertura fora do Rol quando atendidos critérios cumulativos que incluem exatamente esses dois requisitos. A recomendação desfavorável converte cobertura contratual previsível, precificável e sujeita a diretriz de utilização em passivo judicial de frequência incerta e severidade não limitada, que é a forma mais cara de assumir o mesmo risco.