Esses tratamentos podem realmente ajudar? Há uma estatística para isso.

tratamentos de saude

Por AUSTIN FRAKT e AARON E. CARROLL

The New York Times

Na semana passada, o presidente Obama encorajou o desenvolvimento de “medicina de precisão”, que iria adaptar tratamentos baseados em genética ou fisiologia dos indivíduos. Este é um esforço para melhorar a eficácia da assistência médica, que pode levar alguns a perguntar: Já não temos medicamentos e tratamentos eficazes? Na verdade, a assistência médica é muitas vezes muito menos eficaz do que a maioria acredita. Só porque você utilizou algum medicamento para uma doença e se sentiu melhor, não significa necessariamente que o tratamento proporciona a cura.

Esta lição fundamental é transmitida por uma métrica conhecida como o “número necessário para tratar”, ou “NNT”. Desenvolvido na década de 1980, o N.N.T. nos diz quantas pessoas devem ser tratadas para que apenas uma possa tirar benefícios. Um N.N.T. de “1” significa que cada pessoa tratada melhora e cada pessoa não tratada não, que é como nós tendemos a pensar que a maioria das terapias funcionam. O que pode surpreendê-lo é que NNTs são muitas vezes muito maior do que um. N.N.T.s de dois a três dígitos são bastante comuns.

Considere aspirina para a prevenção de ataque cardíaco. Com base em ambos os fatores de risco modificáveis, tais como o nível de colesterol e tabagismo, e fatores que estão além do controle da pessoa, como histórico familiar e idade, é possível calcular a probabilidade de uma pessoa ter um primeiro ataque cardíaco nos próximos 10 anos. A American Heart Association recomenda que pessoas que tenham mais de 10% de chance de um ataque cardíaco devem tomar uma aspirina por dia para evitá-lo.

Mas qual é a eficácia da aspirina para esse fim? De acordo com estudos clínicos, se cerca de 2.000 pessoas seguirem estas orientações durante um período de dois anos, apenas um ataque cardíaco será evitado.

Isso não significa que as 1.999 outras pessoas terão ataques cardíacos. O fato é que, em média, cerca de 3,6 deles teriam um ataque cardíaco, independentemente de tomarem ou não a aspirina. Ainda mais importante, 1.995 pessoas nunca teriam um ataque cardíaco, mesmo não utilizando a medicação. Apenas uma pessoa é realmente poupada pela aspirina. Se ele tomar a medicação, o número de pessoas livre de ataque sobe para 1.996. Se ele não o fizer, o número permanece 1.995. Mas para 1.999 das 2.000 pessoas, a aspirina não faz qualquer diferença.

É claro que ninguém sabe quem será o sortudo para saber para quem a aspirina é útil. Desta forma, como o medicamento é barato e não causa muitos danos, pode valer a pena tomá-lo, mesmo que as chances de benefício sejam pequenas. Existe uma outra métrica complementar conhecida como o “Número Necessário para Causar Dano”, ou “NNH” em inglês, que diz que, se esse mesmo número de pessoas são tratadas desnecessariamente, uma pessoa adicional terá um resultado negativo específico. Para alguns tratamentos, o NNT pode ser maior do que o “número necessário para causar dano”, o que indica que mais pessoas são prejudicadas do que beneficiadas.

Nem todos os NNTs são tão elevados como a aspirina é para ataques cardíacos, mas muitos são mais elevados do que você imagina. Um site desenvolvido por David Newman, diretor de pesquisa clínica em Icahn School of Medicine no Mount Sinai hospital, e Dr. Graham Walker, professor assistente na Universidade da Califórnia, em San Francisco, tornou-se um Banco de Dados de NNT, acumulados a partir de ensaios clínicos. Entre eles, por exemplo, são aqueles para os efeitos da dieta mediterrânea.

A dieta mediterrânea, que é baseada em consumo de vegetais, frutas, nozes e azeite de oliva; moderada em peixes e aves; e quase nada em laticínios, carne e doces; há muito tempo tem sido defendida como um meio de evitar doenças cardíacas. Em pessoas que nunca tiveram um ataque cardíaco, mas que estão em risco, o NNT é de 61 para evitar os ataques, acidente vascular cerebral ou morte. E isso é para as pessoas que aderem à dieta por cerca de cinco anos. Para aqueles com maior risco, que já tiveram um ataque cardíaco, para evitar uma morte adicional, o NNT é de cerca de 30. Esse é o número de pessoas que teriam de aderir à dieta durante quatro anos para que uma pessoa extra sobrevivesse. Cerca de 1,4 pessoas a cada 30 vão morrer, não importa o que eles comam; 27,6 não vão morrer, não importa o que eles comam também. Apenas uma delas vai se beneficiar pela dieta.

Mas não é fácil para todo mundo ficar em dieta por muitos anos. Alguns – por exemplo, aqueles que gostam de carne e sorvete – vão sentir que ela diminui a sua qualidade de vida. Quando você ouve que a dieta previne ataques cardíacos, ela pode soar valiosa imediatamente. Mas será que isso ainda vale a pena quando você considera que 29 das 30 pessoas que aderiram durante os últimos 4 anos não tiveram nenhuma vantagem com tanto sacrifício? Você vai cumpri-la por anos a fio para não ser o sortudo que será beneficiado?

Como tratamento, uma N.N.T. de 30 é muito bom. Pouquíssimos são tão baixos como 10, embora alguns sejam. Por exemplo, o uso de esteróides em pessoas que têm ataques de asma para evitar a internação hospitalar tem um NNT de oito. Isso é tão poderoso que nos faz perguntar porque não há anúncios publicitários pregando o uso de esteróides para a asma. Mas ainda assim, sete das oito pessoas que sofrem um ataque de asma não terão nenhum benefício no que diz respeito à prevenção de hospitalização.

Ainda mais preocupante, NNTs calculados a partir de ensaios clínicos são, provavelmente, mais baixos do que aqueles baseados em cuidados médicos do mundo real. Em ensaios clínicos, os tratamentos são aplicados a uma população selecionada para quem eles estão destinados. Na prática médica, é muito comum que os tratamentos sejam aplicados a uma população muito mais ampla, incluindo pessoas para as quais eles são menos eficazes, o que aumenta o NNT final. Este é, talvez, o motivo pelo qual os médicos preferem oferecer um tratamento explícito – talvez para aproveitar um efeito placebo – mesmo quando não é provável que haja um benefício adicional.

Na verdade, como relatado recentemente no The Times, um novo estudo mostrou que muitas pessoas para as quais são prescritas aspirinas para a prevenção primária da doença cardiovascular, não satisfazem os critérios descritos acima para o seu uso. Devido a esta utilização prática somada aos ensaios clínicos, o NNT deve ser, provavelmente, superior aos 2.000 sugeridos somente por estes ensaios.

Os antibióticos são um exemplo clássico do uso excessivo. Por exemplo, o N.N.T. de antibióticos para tratar sinusite aguda diagnosticada radiologicamente é 15, o que significa que 14 dos 15 que tomam os remédios não tem qualquer benefício. Mas os médicos muitas vezes prescrevem antibióticos em situações em que o diagnóstico de sinusite é bem menos seguro. Isto leva ao consumo excessivo de remédios, contribuindo para a também elevação de seu respectivo NNT.

O uso de stents para abrir artérias obstruídas em pacientes que não estão sofrendo ativamente um ataque cardíaco é um outro tratamento que é utilizado com muita frequência. Os pacientes acreditam estar efetivamente evitando um ataque cardíaco quando na verdade seu NNT é muito maior do que pensam. O tratamento com medicamentos, nesses casos, tem um NNT menor que aquele do stent.

A “medicina de precisão”, sugerida pelo presidente Obama, é uma tentativa de mudar isso, usando genômica para concentrar os tratamentos nas pessoas que realmente se beneficiariam com eles. Mas isso vai levar tempo.

Nesse meio tempo, nós todos estaríamos melhor servidos por um entendimento mais amplo de exatamente quanto, ou quão pouco, é o risco de continuar tomando  medicamentos para evitar doenças, ou investir em mudanças efetivas no nosso estilo de vida ou ainda, submeter-nos a procedimentos mais específicos ou cirúrgicos. Além disso e principalmente, avaliarmos se o risco de danos aliado aos benefícios do tratamento justifica a sua utilização.